Ruotsin terveydenhuolto muutosten edessä

Ruotsin terveydenhuolto on ollut monille maille esimerkki hyvin järjestetystä toiminnasta. Nyt ruotsalaiset katsovat, ettei heillä enää ole vastausta kaikkiin terveydenhuollon järjestämisen ongelmiin ja vaatimukset muutoksista ovat lisääntyneet. Ruotsissa on alettu pelätä, etteivät rahat riitä nykyiseen toimintaan. Muutosten tarpeellisuudesta vallitsee poliittinen yksimielisyys, mutta samanaikaisesti ollaan yksimielisiä siitä, että 1990-luvun terveydenhuollossa kaikilla tulee olla yhtäläinen oikeus palveluihin ja että terveydenhuollon kustannukset rahoitetaan pääosin julkisin varoin.

Timo Keistinen

Lääkärien asenteet aikuisiän diabeteksen lääkehoitoon

Vuonna 1985 lääkäreille kohdistettu laaja kyselytutkimus aikuisiän diabeteksen lääkehoidon aloittamisesta ja hoitovalinnoista eri tilanteissa toistettiin vuonna 1992. Verensokerin paastoarvon raja, jolla lääkehoito aloitetaan, on tutkimusten välillä madaltunut. Oraalisen lääkityksen aloittamiskynnys oli korkein Kuopion läänin alueella toimivilla lääkäreillä. Aikuisiän diabeteksen iltainsuliinihoito näyttää olevan selvässä myötätuulessa. Nähtäväksi jää, paraneeko aikuistyypin diabeetikoiden hoitotasapaino entistä aktiivisemman farmakologisen hoidon seurauksena.

Leo Niskanen Hannes Enlund Matti Uusitupa Vesa Jormanainen Aulikki Nissinen

Suomalaisten korkeakouluopiskelijoiden alkoholinkäyttö

Korkeakouluopiskelijat ovat juomistavoiltaan heterogeeninen ryhmä, jossa perinteisesti vallitsevat omat alkoholinkäyttönormit. Helsinkiläiset vuonna 1989 opintonsa aloittaneet naispuoliset korkeakouluopiskelijat ilmoittivat käyttävänsä alkoholia (puhtaana alkoholina) viikossa keskimäärin 53 g ja miesopiskelijat keskimäärin 126 g. Absolutisteja oli 6,5 % naisopiskelijoista ja 4,6 % miesopiskelijoista. Alkoholin suurkuluttajiksi luokiteltiin 4,7 % naisopiskelijoista ja 11,2 % miesopiskelijoista. Parin ensimmäisen opiskeluvuoden aikana alkoholin kulutus ja käyttötavat muuttuivat keskimäärin vain vähän eivätkä muutokset ole tilastollisesti merkitseviä. Toisaalta absolutismi tai alkoholin suurkulutus ei ollut kovin pysyvää.

Mikael Nyström

Vanhassa vara parempi Hodgkinin taudissa...

Paikallisen Hodgkinin taudin (aste I ja II) pääasiallinen hoito on sädehoito, kun taas laajalle levinneessä lymfoomassa (asteet III ja IV) perushoitona käytetään erilaisia solunsalpaajayhdistelmiä. Mutta mikä olisi tehokkain sytostaattikuuri? Valittavana on ollut perinteinen MOPP, italialaisten kehittämä ABVD ja uusimpana vaihtoehtona Suomessakin suosittu MOPP:n ja ABVD:n yhdistelmähoito joko molempia kuureja vuorotellen (MOPP-ABVD-MOPP jne.) tai yhdistettyinä ns. hybridikuureina (MOPP/AVB). Toisin kuin ABVD, MOPP aiheuttaa steriliteetin, pitkäaikaisen subkliinisen immunosuppression ja joskus sekundaarileukemioita.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

...ja non-Hodgkin-lymfoomassa?

Levinneiden, histologiselta kuvaltaan aggressiivisten non-Hodgkin-lymfoomien standardihoito on ollut CHOP-solunsalpaajayhdistelmä (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini, prednisoni) lukuun ottamatta kaikkein aggressiivisimpia lymfoomia (esim. Burkittin lymfooma). Viime vuosina on kehitetty CHOP-kuuria aggressiivisempia ns. toisen ja kolmannen "sukupolven" kuureja, joilla on saavutettu historiallisiin aineistoihin verraten parempi eloonjääminen kuin ensimmäisen sukupolven yhdistelmillä (esim. CHOP). Myöhempien sukupolvien kuurit ovat kuitenkin myös toksisempia, ja jotkut selvästi kalliimpia kuin perinteinen CHOP.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Vapaaehtoinen HEV-infektio

Hepatiitti E -virus, HEV, on vielä jokseenkin tuntematon, eikä sitä ole Keski- ja Pohjois-Euroopassa tavattu. Keski-Aasiassa sitä esiintyy paikoin endeemisenä.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Lopullinenko totuus antikoagulaation kestosta?

Miten kauan laskimotukoksen sairastanut potilas tarvitsee antikoagulaatiohoitoa? Jonkinlainen yksimielisyys vallinee siitä, että pohjetukoksen hoitoaika on kolme kuukautta. Mutta entä jos potilaalla on laaja laskimotukos keuhkoembolian kera tai ilman? Kun kysymykseen otetaan kanta, on myös otettava huomioon varfariinin sivuvaikutukset, joista vakavin on tappava verenvuoto.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Selvyyttä keskuslaskimokanyylien infektioriskiin

Eräiden tutkimusten mukaan moniluumeniset keskuslaskimokatetrit tulisi vaihtaa määrävälein, sillä näiden aiheuttama infektioriski kasvaa ajan myötä. On ehdotettu jopa kolmen päivän vaihtoväliä, ja on esitetty, että samaa punktiokohtaa voidaan käyttää toistuvasti, ja uusi keskuslaskimokatetri sijoittaa paikalleen pelkän ohjainvaijerin avulla. Palstanpitäjän kokemuksen mukaan sentraalisen kanyylin vaihto kolmen päivän välein kuulostaa aika hurjalta, eikä se liene suomalaisittain yleinen käytäntö.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Vitamiini A ja T-solujen toiminta

A-vitamiinin puutos altistaa infektiotaudeille. Tiedetään myös, että A-vitamiinilisä vähentää lasten infektiokuolleisuutta. Vaikutusmekanismit eivät kuitenkaan ole olleet selvillä.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Lääkkeiden määrääminen ja lääkemääräykset: Valvonnan kokemuksia PKV-lääkkeiden määräämisestä

Lääkkeiden määrääminen on rajattu lääkäreiden erityisoikeudeksi. Kirjoituksessa kuvataan voimassa olevat säännökset ja ohjeet ja havainnollistetaan pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien (PKV) lääkkeiden määräämisen ongelmia kahdella tapausselostuksella. Uuden hoitosuhteen alkaessa ensimmäisellä vastaanottokerralla ei pitäisi määrätä eikä uusia PKV-lääkkeitä.

Matti Rimpelä Terhi Hermanson Antti Marttila

EY-direktiivien vaikutukset Suomen terveydenhuoltoon

Suomen lakeihin ja asetuksiin tehdään parhaillaan EY-direktiivien vaatimia muutoksia. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollonkin säädöksissä joudutaan harmonisoimaan lukemattomia yksityiskohtia, ETA-sopimus tuskin tulee suuresti vaikuttamaan terveydenhuollon arkirutiineihin. Merkittävimmät muutokset ovat tulossa lääkealalle, mm. lääkkeiden myyntilupakäytäntöön ja hintavalvontaan, sekä terveydenhuollon ammattien koulutukseen. Lääkäreille tulee yleislääkäritoiminnan ehdoksi peruskoulutuksen jälkeen suoritettava kaksivuotinen perusterveydenhuollon lisäkoulutus. Tätä koskevat säädökset sekä lääkärintoimen harjoittamista ja erikoislääkäritutkintoa koskevien säädösten muutokset ovat parhaillaan valmisteltavina.

Antti Marttila

Potilas ja hoitoa koskeva päätöksenteko

Potilaan itsemääräämisoikeus ja osallistuminen hoitoonsa ovat pitkään olleet lääketieteellisen hoidon perusperiaatteita. Sen sijaan vain vähän huomiota on kiinnitetty siihen, kuinka paljon potilaat haluavat ottaa vastuuta hoidostaan. Tutkimuksessa selvitettiin hypoteettisten sairaustapausten avulla, haluavatko potilaat osallistua hoitopäätösten tekemiseen ja missä määrin. Suurin osa vastaajista halusi olla mukana päätöksenteossa. Vastuu päätöksenteosta haluttiin kuitenkin jättää kokonaan lääkärille, mikäli päätös vaati erityistä lääketieteellistä tietämystä ja kun kyse oli vakavammasta sairaudesta. Kaikkein halukkaimpia vastaajat olivat osallistumaan sellaisten päätösten tekemiseen, jotka koskevat lääkehoitoa.

Sinikka Sihvo Pertti Kekki Kaj Koskela

Aikuisten bakteerimeningiitti

Aikuisten meningiitistä on julkaistu varsin vähän suuriin aineistoihin perustuvaa koottua tietoa. Bostonissa toimivan Harvardin opetussairaalan, Massachusetts General Hospitalin, infektiolääkärit selvittivät vuosien 1962-88 aikana hoidettujen 493 bakteerimeningiitin luonteenpiirteitä.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Sisapridi saattaa aiheuttaa sydämentykytystä

Sisapridi muistuttaa rakenteeltaan jossain määrin prokainamidia, mikä voisi selittää kolmen vuoden aikana WHO:n kansainväliseen sivuvaikutusrekisteriin tehdyt 7 takykardiailmoitusta. Usein kyse oli palpitaatiosta, mutta lisälyöntisyyttä ja (sinus?)takykardiaa ilmoitetaan myös esiintyneen. Sivuvaikutus on todennäköisesti ainakin osalla näistä potilaista sisapridiin liittyvää, sillä uudelleenaltistus aiheutti saman ilmiön.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

C-hepatiitin ennuste

Yhdysvalloissa neljän maakunnan alueella selvitettiin prospektiivisesti vuosina 1985-86 non-A, non-B hepatiittiin sairastuneen 130 potilaan ennustetta. Kolmasosa potilaista eli sosioekonomisesti huonoissa oloissa, mikä mahdollisesti on ollut osallisena tartuntaan. Runsaalla neljänneksellä tauti oli todennäköisimmin saatu suoneen otettavien huumeiden käytön yhteydessä ja vajaalla viidesosalla hiljattain annetusta verensiirrosta.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Mega-annosadrenaliinista ei hyötyä elvytyksessä

Tälläkin palstalla referoitiin takavuosina innostuneesti, miten suuriannoksinen adrenaliini muka antaa paremman elvytystuloksen kuin standardiannos, kun potilaan asystolia, kammiovärinä tai elektromekaaninen dissosiaatio halutaan muuttaa hemodynamiikkaa ylläpitäväksi rytmiksi. Suurina pidetään annoksia ad 15 mg, standardeina 1-2 mg. Mutta kuten niin usein, on alkuinnostuksen jälkeen syytä tutkia asia prospektiivisella ja satunnaistetulla tutkimuksella. Ja kuten niin usein, ei innostukseen ole tainnut olla aihetta.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Klorokiinille resistentti vivax-malaria

Plasmoidium vivax on toiseksi yleisin malarian aiheuttaja. Sitä esiintyy erityisesti Intiassa, Pakistanissa, Bangladeshissä sekä Keski-Amerikassa. Vivax-malaria saattaa joskus aiheuttaa klorokiinihoidosta huolimatta relapseja. Tällöin parasiitti on muuttunut maksassa hypnotsoiittimuotoon, joka verenkierrossa ei viihdy erytrosyyttien sisällä. Hypnotsoiittien aiheuttama taudin relapsi tulee aikaisintaan 30 päivän kuluttua primaari-infektiosta, mutta viive voi olla jopa vuosiakin. Myöhäiset relapsit hoidetaan primakiinilla. Tiedetään nimittäin, ettei klorokiini näissä tilanteissa tehoa.

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Kuumekouristelijan muotokuva

Peräti 2-4 % kaikista lapsista saa kuumekourustuksen, heistä noin kolmannes toistuvasti. Tiedetään, että kuumekouristus uusii helpommin nuorissa kuin varttuneemmissa lapsissa, mutta muilta osin on epäselvyyttä mitkä seikat altistavat toistuville kuumekouristuksille. Yalen yliopistosairaalassa seurattiin prospektiivisesti parin vuoden ajan 347 kuumekouristelijaa (ikä 1 kk - 10 v).

Toimittaneet Robert Paul, Pentti Huovinen, Tauno Ekfors, Heikki Joensuu

Anenkefalia ja elinten luovutus

Jos ihmisellä ei ole aivoja, hän ei ole oikeastaan kukaan. Ainakin hänen ruumiillinen elämänsä on joka tapauksessa lyhyt ja häntä ei "hänenä" ole olemassa, eli koskaan ei ole olemassa ketään, joka kokisi olevansa tuo kyseinen yksilö. Hänellä voi kuitenkin olla joukko täysin terveitä elimiä, joista voisi olla paljon iloa niille, joiden oma sydän, maksa tai munuainen syystä tai toisesta on lopettamassa toimintaansa. Jos tältä yksilöltä otettaisiin elimiä, ainakaan hän ei koskaan tulisi sitä kokemaan tai siitä kärsimään. Olisiko tässä siis ratkaisu huutavaan elinpulaan?

Toimittanut Pekka Louhiala

Pitkäaikaissairaiden nuorten tupakointi

Pitkäaikaissairaiden nuorten aikuisten tupakointi osoittautui Oulussa tehdyssä selvityksessä yhtä yleiseksi kuin terveiden verrokkien. Vain vaikeista astmaoireista kärsivät naiset tupakoivat verrokkeja selvästi vähemmän. Diabeetikot tupakoivat jopa yleisemmin kuin verrokit, ja heillä tupakointi oli myös yhteydessä hoitotasapainoon. Nuorten tupakoinnin aloittamista ei ilmeisestikään pystytä kovinkaan helposti estämään järkisyillä.

Jorma Kokkonen Terho Paavilainen