Lähtökohdat

Yksityislääkäreitä pidetään elinkeinonharjoittajina. Kilpailulain mukaan elinkeinonharjoittajat tai heidän ­yhteenliittymänsä eivät saa tehdä sopimuksia, joilla pyritään yhdenmukaistamaan perittävien palkkioiden suuruudet. Siten esimerkiksi Lääkäriliitto ei saa antaa palkkiosuosituksia. Tämä vaikuttaa osaltaan siihen, että yksityissektorin tarjoamien terveyspalvelujen hinnoissa voi olla suuria eroja.

Menetelmät

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli vertailla erikoislääkärien vastaanottokäynneistä perimien palkkioiden suuruutta toimipisteittäin ja alueellisesti Kelan korvausrekisterin tietojen avulla. Tutkimuksessa tarkasteltiin neljän erikoisalan (naistentaudit ja synnytykset, yleislääketiede, lastentaudit sekä korva-, nenä- ja kurkkutaudit) mediaanipalkkioita vuodelta 2013. Aluevertailu tehtiin sairaanhoitopiireittäin, ja sairaanhoitopiiri määräytyi toimipisteen sijainnin mukaan.

Tulokset

Jokaisella erikoisalalla havaittiin huomattavia toimipiste- ja aluekohtaisia eroja mediaanipalkkioissa. Palkkioiden erot olivat yleensä suurimmat alueilla, joilla toimipisteitä oli eniten. Palkkioiden erot olivat suurimmat naistentautien ja synnytysten erikoisalalla, jolle tehtiin myös eniten vastaanottokäyntejä. Samassa toimipisteessä työskennelleiden lääkärien palkkioissa saattoi olla merkittäviä eroja. Useassa toimipisteessä työskennelleiden lääkärien eri toimipisteissä perimissä palkkioissa vaihtelu oli vähäisempää.

Päätelmät

Eri erikoisalojen koko maan mediaanipalkkioiden väliset erot olivat pienet lukuun ottamatta yleislääketieteen erikoisalaa. Sen sijaan kullakin erikoisalalla erot alueiden välillä sekä erot saman alueen eri toimipisteiden välillä saattoivat olla hyvinkin suuria. Toimipisteellä, jossa lääkäri työskenteli, ei näyttänyt olleen merkittävää ­vaikutusta perittyyn palkkioon. Saman alueen palkkioissa havaitut erot voivat olla osoitus kilpailun ­toimimattomuudesta. Kilpailun ja asiakkaiden hintatietoisuuden lisääminen saattaisi pienentää palkkioiden eroja, ja tällä voisi olla myös palkkioita alentava vaikutus.

Suomessa maksettiin sairausvakuutuskorvauksia noin 3,2 miljoonasta yksityislääkärikäynnistä vuonna 2013. Sairausvakuutusrekisterin mukaan yksityislääkärikäyntien määrissä ei ole tapahtunut suuria muutoksia viime vuosina. Vuotuiset käyntimäärät ovat pysytelleet 3,2–3,3 miljoonassa vuosina 2008–2013. Vastaanottokäynneistä perityt palkkiot ovat sen sijaan suurentuneet huomattavasti: vuonna 2013 keskimääräinen palkkio oli noin 80 euroa, kun se vuonna 2008 oli vain 63 euroa (1). Vaikka Lääkäriliitto ei voikaan antaa yksityislääkäreille palkkiosuosituksia, on liitolla kuitenkin ohjeistus, jonka mukaan palkkion tulee vastata muun muassa vastaanoton kustannusrakennetta, lääkärin henkilökohtaista osaamista, markkinatilannetta sekä muita olosuhteita (2).

Lääkärinpalkkioiden sairausvakuutuskorvauksia ei ole korotettu vuoden 1989 jälkeen, joten potilaiden itsensä maksettavaksi jäävä osuus lääkärinpalkkioista on kasvanut. Vuosina 1989–2013 tämä osuus on noussut 65 %:sta 78 %:iin. Potilailta veloitettava suuri omavastuuosuus saattaakin joissakin tilanteissa olla hoitoon hakeutumisen este (3). Potilaiden kannalta ongelmallista on myös se, että yksityislääkäripalvelujen hinnoissa tiedetään olevan vaihtelua (4), mutta kuluttajan on usein vaikea vertailla yksityisillä lääkäriasemilla perittävien palkkioiden suuruutta, vaikka tiedot useimmiten ovatkin nähtävissä lääkäriasemilla tai saatavissa ajanvarauksesta.

Viime aikoina kiinnostus yksityisten terveyspalvelujen hintaerojen selvittämiseen on kuitenkin kasvanut. Kela avasi vuonna 2012 verkkosivuillaan palvelun, jossa on kunnittain tiedot keskimääräisistä palkkioista, joita on peritty yleisimmistä yksityisillä lääkäriasemilla annetuista sairaanhoitopalveluista (4). Tiedot on ryhmitelty potilaiden asuinkunnan mukaan, ja ne päivitetään vuosittain. Vuonna 2014 Kuluttajaliitto keräsi tietoja siitä, minkä suuruisia maksuja suuret yksityiset terveys- ja lääkäripalveluja tuottavat yritykset perivät yleisimmistä toimenpiteistä. Kuluttajaliiton selvityksen mukaan hintaeroja oli niin lääkäriasemien kuin alueidenkin välillä (5).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli sairausvakuutusrekistereistä saatavien tietojen avulla vertailla neljän yleisen erikoisalan (naistentaudit ja synnytykset, yleislääketiede, lastentaudit sekä korva-, nenä- ja kurkkutaudit) erikoislääkärien 10–20 minuutin vastaanottokäynneistä vuonna 2013 perimien palkkioiden suuruutta sairaanhoitopiireittäin. Vertailussa olivat mukana kaikki näitä erikoislääkäripalveluja tarjoavat toimipisteet ja niissä työskentelevät erikoislääkärit, jotka olivat tehneet suorakorvaussopimuksen Kelan kanssa ja joiden sijaintitieto oli siten saatavissa rekisteristä. Aluejaotteluna käytettiin Manner-Suomen 20:tä sairaanhoitopiiriä.

Aineisto ja menetelmät

Lääkärissäkäyntejä koskevat tiedot poimittiin Kelan ylläpitämästä lääkärinpalkkioiden korvausrekisteristä, joka sisältää kunkin käynnin osalta tiedot muun muassa käynnin pituudesta (alle 10 minuuttia, 10–20 minuuttia jne.), peritystä palkkiosta, hoidon antaneesta lääkäristä sekä potilaasta. Tähän rekisteriin yhdistettiin suorakorvaussopimusrekisteristä saatavat tiedot sen toimipisteen sijaintipaikkakunnasta, jonne käynti oli tehty. Koska kaikki toimipisteet tai lääkärit eivät olleet solmineet suorakorvaussopimusta Kelan kanssa, aineisto kattaa noin 93 % käynneistä. Jos käyntejä toimipisteen tietyn erikoisalan lääkäreille oli vuonna 2013 ollut vähemmän kuin 10, tämän toimipisteen kyseisen erikoisalan käynnit poistettiin aineistosta.

Hintavertailu perustuu 10–20 minuutin vastaanottokäynneistä perittyihin mediaanipalkkioihin, jotka laskettiin erikoisaloittain neljällä tavalla: 1) koko maan kattavasti, 2) sairaanhoitopiireittäin, 3) toimipisteittäin ja 4) lääkäreittäin. Tutkimuksessa ei otettu huomioon käynneistä mahdollisesti perittyjä toimistomaksuja. Tutkimuksen lähtökohtana oli tarkastella niitä neljää erikoisalaa, joille vastaanottokäyntejä tehdään eniten. Tarkastelun ulkopuolelle päätettiin kuitenkin jättää kirurgia, koska se sisältää useita heterogeenisia suppeita erikoisaloja. Silmätaudit jouduttiin jättämään pois, koska silmälääkärien toimipisteiden sijaintitiedot olivat usein puutteellisia. Tarkasteltaviksi erikoisaloiksi valikoituivat siten naistentaudit ja synnytykset, yleislääketiede, lastentaudit sekä korva-, nenä-, ja kurkkutaudit. Vastaanoton kestoksi valittiin 10–20 minuutin vastaanottokäynti (0101B), joka on yleisin vastaanottokäynnin pituus näillä erikoisaloilla.

Tulokset

Tarkasteltujen neljän erikoisalan erikoislääkäreille tehtiin sairausvakuutusrekisterin mukaan vuonna 2013 yhteensä noin 1,14 miljoonaa vastaanottokäyntiä, joista 775 396 (68 %) oli 10–20 minuutin käyntejä. Aineistosta poistettiin 52 195 käyntiä, koska niistä ei tiedetty toimipisteen sijaintia tai käynti oli tehty toimipisteeseen, jossa kyseisen erikoisalan käyntejä oli alle 10 vuonna 2013. Lopullinen aineisto koostui siten 723 201 vastaanottokäynnistä.

Lastentautien erikoisalalla oli selvästi vähemmän toimipisteitä kuin kolmella muulla erikoisalalla, joilla taas erot toimipisteiden määrissä olivat varsin pienet. Naistentautien ja synnytysten sekä yleislääketieteen erikoisaloilla oli kaksi kertaa niin paljon erikoislääkäreitä kuin kahdella muulla erikoisalalla. Erikoisalojen välillä ei ollut suuria eroja vastaanottokäyntien lukumäärissä. Aineiston kattavuus lääkärissäkäyntien määrillä arvioituna oli koko maassa erikoisalasta riippuen 92–96 % ja sairaanhoitopiireittäin ja erikoisaloittain tarkasteltuna 0–99 % (taulukko 1).

Vastaanottokäyntien palkkiot

Koko maan kattavassa tarkastelussa naistentautien ja synnytysten, lastentautien sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien vastaanottokäyntien mediaanipalkkioissa ei ollut merkittäviä eroja. Sen sijaan yleislääketieteen erikoisalan vastaanottokäynneistä peritty mediaanipalkkio oli 22–27 euroa pienempi kuin muiden erikoisalojen mediaanipalkkiot. Toimipisteittäin mediaanipalkkiot vaihtelivat eniten naistentautien ja synnytysten erikoisalalla, jolla ero kalleimman ja edullisimman toimipisteen välillä oli 90 euroa (kuvio 1).

Naistentaudit ja synnytykset

Mediaanipalkkio käynnistä naistentautien ja synnytysten erikoislääkärin vastaanotolla oli koko maassa 78 euroa. Erot sairaanhoitopiirien mediaanipalkkioissa olivat suhteellisen pieniä: kalleimmissa sairaanhoitopiireissä (Keski-Suomi, Pohjois-Pohjanmaa ja Itä-Savo) mediaanipalkkio (85 euroa) oli vain 20 euroa suurempi kuin edullisimmissa sairaanhoitopiireissä (Lappi ja Keski-Pohjanmaa, 65 euroa) (kuvio 2).

Sen sijaan mediaanipalkkiot vaihtelivat huomattavasti toimipisteittäin useissa sairaanhoitopiireissä. Edullisimman ja kalleimman toimipisteen mediaanipalkkioiden ero oli kahdeksassa piirissä vähintään 30 euroa. Koko maan edullisimman ja kalleimman toimipisteen välinen ero oli 90 euroa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) toimipisteiden mediaanipalkkiot vaihtelivat enemmän kuin toimipisteiden mediaanipalkkiot muissa sairaanhoitopiireissä. Edullisimman ja kalleimman palkkion ero naistentautien ja synnytysten erikoisalalla HUS-alueella oli 62 euroa. Alueen toimipisteiden lukumäärä oli merkittävästi suurempi kuin muissa sairaanhoitopiireissä (kuvio 2).

Yleislääketieteen erikoisala

Yleislääketieteen erikoisalalla vastaanottokäyntien koko maan mediaanipalkkio oli 56 euroa, eli selvästi vähemmän kuin muilla erikoisaloilla. Sairaanhoitopiirien mediaanipalkkioiden vaihteluväli oli 49–76 euroa. Useimmissa sairaanhoitopiireissä toimipisteiden mediaanipalkkiot vaihtelivat suhteellisen vähän. Vain kolmessa sairaanhoitopiirissä vaihtelua oli enemmän kuin 30 euroa (kuvio 3).

Lastentaudit

Lastentaudeissa koko maan mediaanipalkkio oli 78 euroa, ja ero kalleimman (Pohjois-Pohjanmaa, 91 euroa) ja edullisimman (Keski-Pohjanmaa, 55 euroa) sairaanhoitopiirin välillä oli 36 euroa. HUS-aluetta lukuun ottamatta kalleimman ja edullisimman toimipisteen mediaanipalkkioiden väliset erot olivat eri sairaanhoitopiireissä pieniä, keskimäärin noin 10 euroa. HUS-alueella toimipisteiden mediaanipalkkiot olivat 50–108 euroa (kuvio 4).

Korva-, nenä- ja kurkkutaudit

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärien mediaanipalkkio koko maassa oli 83 euroa eli hieman enemmän kuin muilla tarkastelluilla erikoisaloilla. Muista erikoisaloista poiketen erikoisalan mediaanipalkkiot olivat kahdessa sairaanhoitopiirissä (Pohjois-Pohjanmaa ja Länsi-Pohja) selvästi suuremmat (104 euroa) kuin muilla alueilla, joissa mediaanipalkkiot olivat 67–85 euroa (kuvio 5).

Neljä erikoisalaa yhdistettyinä

Kun kaikkia neljää erikoisalaa tarkasteltiin yhdessä, 20 sairaanhoitopiiriä jakautuivat mediaanipalkkioiden suuruuden perusteella neljään ryhmään (kuvio 6). Odotusten vastaisesti kunkin ryhmän sairaanhoitopiirit kuitenkin sijoittuivat verrattain tasaisesti maan eri osiin (kuvio 7).

Tämän tutkimuksen mukaan toimipisteiden määrään vaikutti yliopistosairaalan sijainti sairaanhoitopiirin alueella. Myös toimipisteiden mediaanihinnat vaihtelivat yliopistosairaaloiden sairaanhoitopiireissä yleensä enemmän kuin muissa sairaanhoitopiireissä. Hintojen vaihtelu toimipisteittäin oli pienempää harvaan asutuilla kuin tiheämmin asutuilla alueilla. Suurinta hintojen vaihtelu oli niillä alueilla, joissa oli eniten toimipisteitä. Etenkin pääkaupunkiseudulla, jossa toimipisteitä oli eniten, myös mediaanipalkkioiden vaihtelu eri toimipisteissä oli suurta kaikilla erikoisaloilla.

Sen lisäksi, että eri toimipisteiden mediaanipalkkiot vaihtelivat merkittävästi kullakin erikoisalalla ja usein samassa sairaanhoitopiirissäkin, myös samassa toimipisteessä työskennelleiden lääkärien mediaanipalkkioissa oli usein merkittäviä eroja. Sen sijaan vaihtelu oli vähäisempää useassa toimipisteessä työskennelleiden lääkärien eri toimipisteissä veloittamissa palkkioissa (taulukko 2).

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin rekisteriaineiston avulla neljän erikoisalan yksityislääkärien vastaanottopalkkioiden vaihtelua Suomessa. Yleislääketieteen erikoisalaa lukuun ottamatta erikoisalalla ei näyttänyt olevan vaikutusta palkkion suuruuteen, sillä naistentautien ja synnytysten, lastentautien sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien koko maan mediaanipalkkioiden erot olivat pieniä. Kun kaikkia neljää erikoisalaa tarkasteltiin yhdessä, sairaanhoitopiirien havaittiin jakautuvan neljään toisistaan poikkeavaan hintaryhmään. Yllättävää oli, että samaan hintaryhmään kuuluneet sairaanhoitopiirit eivät sijainneet maantieteellisesti lähekkäin vaan sijoittuivat ympäri maata. Suomessa ei siten näyttäisi olevan sairaanhoitopiiriä laajempia erityisen edullisia tai kalliita alueita.

Tutkimuksemme tulokset vastaavat Miettisen ym. (6) alueellisen hintavertailun tuloksia, vaikka aluejaottelu perustui toimipisteen sijaintiin eikä potilaan asuinkuntaan, kuten Miettisen ym. tutkimuksessa. Alueen erilaiset määräytymiskriteerit eivät siis näyttäisi olennaisesti vaikuttavan tuloksiin. Kummankin selvityksen mukaan kallein alue oli Pohjois-Pohjanmaa ja halvin Keski-Pohjanmaa. Tulosten samankaltaisuus kertoo siitä, että asiakkaat käyvät erikoislääkärissä vain harvoin oman sairaanhoitopiirinsä ulkopuolella.

Sekä tässä että Miettisen ym. tutkimuksessa palkkioiden alueellinen vertailu tehtiin sairaanhoitopiireittäin. Voidaan kuitenkin pohtia, miten hyvin sairaanhoitopiireihin perustuva aluejaottelu soveltuu kilpailun toimivuuden arvioimiseen. Saman sairaanhoitopiirin alueella sijaitsevien toimipisteiden palkkioerot eivät välttämättä kerro kilpailun toimimattomuudesta, sillä kyseiset toimipisteet saattavat sijaita ihan eri osissa sairaanhoitopiiriä. Palkkioiden erojen tarkastelu suppeammalla alueella saattaisi siten kertoa enemmän yksityisten terveydenhuoltomarkkinoiden toimivuudesta.

Samassa toimipisteessä työskennelleiden saman erikoisalan lääkärien mediaanipalkkioissa oli usein merkittäviä eroja. Saman lääkärin eri toimipisteissä perimät palkkiot sen sijaan vaihtelivat vähemmän. Tämä vahvistaa sen, että lääkärit voivat suhteellisen itsenäisesti päättää palkkionsa suuruudesta eikä toimipisteellä, jossa lääkäri työskentelee, näyttäisi olevan merkittävää vaikutusta lääkärien hinnoittelupäätöksiin.

Tämän tutkimuksen tulosten yleistettävyyttä arvioitaessa on otettava huomioon muutama seikka. Ensinnäkin tässä tarkasteltiin vain neljää, joskin tärkeää, erikoisalaa. Lisäksi vertailut koskivat vain 10–20 minuutin käynneistä perittyjä palkkioita ja aineistossa olivat mukana vain toimipisteet, joilla oli suorakorvaussopimus Kelan kanssa. Näistä rajauksista huolimatta uskomme tulosten kuvaavan yleisemminkin sitä, miten yksityisten erikoislääkärien palkkiot vaihtelevat Suomessa. Tutkimusta yksityisten terveyspalvelujen hinnoittelusta tulee kuitenkin lisätä, sillä tutkimustiedon lisääntymisen voi olettaa parantavan palvelujen käyttäjien hintatietoisuutta. Tämä puolestaan saattaa edistää hintakilpailua. Hintakilpailun edistämistä onkin pidetty yhtenä keinona terveydenhuoltomenojen kasvun hillinnässä (7).