Sairaanhoitovakuutuksesta maksetaan korvauksia tarpeellisesta sairauden hoidosta. Miten se määritellään?

Sairausvakuutuslain tavoite on täydentää julkista terveydenhuoltoa ja pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä. Vakuutetulla on oikeus saada korvausta palveluntuottajan perimistä kustannuksista, kun kyseessä on tarpeellinen sairauden hoito.

Sairaanhoitona korvataan lääkärin tai hammaslääkärin antama hoito ja suorittama tai tehtäväksi määräämä tutkimus, kun tutkimus on tarpeellinen mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi. Myös sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset korvataan.

Miten tarpeellinen hoito määritellään?

Tarpeellisena hoitona pidetään terveydenhuollossa vakiintuneessa käytössä olevaa hoitoa, joka on yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista. Tarpeellisuutta arvioitaessa Kela ottaa huomioon Käypä hoito -suositukset, yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet ja Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston Palkon suositukset, joiden perusta on tutkimusnäyttö hoidon vaikuttavuudesta. Kela nojaa korvauskäytännöissään myös sosiaalilääketieteellisen ja sairausvakuutusasiain neuvottelukuntien arvioihin. Neuvottelukunnissa on laaja-alainen, yhteiskunnallinen edustus, myös muualta kuin Kelasta.

Ehkäisevää hoitoa tai terveystarkastuksia ei korvata sairaanhoitovakuutuksesta muutoin kuin hammashoidossa. Vakuutuksesta ei korvata myöskään hoitotarvikkeiden, apuvälineiden tai proteesien hankkimisesta aiheutuneita kustannuksia eikä terveydenhuoltopalveluista perittyjä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- tai muita vastaavia maksuja. Esteettisen hoidon kustannuksia tai vastaanotolla asiakkaalle annettuja lääkkeitä ei korvata.

Kela vahvistaa korvattavat toimenpiteet ja niiden korvaustaksat lääkärinpalkkioille, tutkimuksille ja hoidoille sekä hammashoidolle. Taksaluetteloissa olevat toimenpiteiden ja tutkimusten nimet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämien luokitusten mukaisia.

Hoidon korvattavuuden arviointiin voidaan pyytää selvitys

Kelalla on lakisääteinen velvollisuus huolehtia korvausten oikeellisuudesta ja oikeus tarvittaessa saada lisäselvityksenä potilasasiakirjojen tiedot hoidon korvattavuuden ratkaisemiseksi. Pyydettäessä toimitettavaksi lisäselvitykseksi riittävät säädösten mukaan tehdyt potilasasiakirjamerkinnät, jotka on määritelty asetuksessa potilasasiakirjoista.

Kela arvioi hoidon sairausvakuutuslain mukaista korvattavuutta hoidosta annetun selvityksen perusteella. Jotta terveydenhuollon ammattihenkilö osaa tehdä Kelalle selvityksen antamastaan hoidosta sairausvakuutuskorvauksen saamiseksi, hänen pitää tuntea sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja hoidon korvauskäytännöt (www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Terveydenhuolto ja lääkärit).

Kela ei puutu terveydenhuollon ammattihenkilön hoitopäätöksiin tai hoitokäytäntöihin, vaan päättää hoidon korvattavuudesta. Hoidon laadusta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastuista ja velvollisuuksista on säädetty muualla kuin sairausvakuutuslaissa.

Korvausmenettelyn vaihtoehdot

Palveluntuottajilla on mahdollisuus tehdä Kelan kanssa sopimus suorakorvausmenettelystä, jolloin palveluntuottaja perii asiakkaalta palkkionsa omavastuun, josta on valmiiksi vähennetty Kelan korvaama osuus. Palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviraston tai Valviran lupa antaa yksityisen terveydenhuollon palveluja.

Suorakorvaussopimus koskee vain Suomessa annettua hoitoa ja Suomessa sairausvakuutettuja henkilöitä. Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta uusiin, vakiintumattomiin hoitoihin, toimenpiteisiin tai tutkimuksiin.

Pääsääntöisesti korvaukset maksetaan palveluntuottajalle suorakorvauksen tilitysmenettelyllä. Asiakas voi kuitenkin aina halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelasta. Asiakkaan sairaanhoitokorvauksia voi hakea myös vakuutusyhtiö, kuten esimerkkitapauksessa. Vakuutetulla tai palveluntuottajalla on mahdollisuus tehdä oikaisupyyntö kielteisestä korvauspäätöksestä muutoksenhakuelimiin.

Toimeenpanoa päivitetään tutkimusnäytön perusteella

Kela seuraa sairaanhoitokorvausten oikeellisuutta. Korvaushakemusten käsittelyssä tehtävän seurannan lisäksi Kela muun muassa auditoi sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä mukana olevia yksityisiä palveluntuottajia. Auditoinnin tavoitteena on sujuva korvauspalvelu ja auditoinnissa tehdyt havainnot auttavat tunnistamaan kohdat, joissa toimintaa voi parantaa. Kelalla on oikeus tutustua kaikkiin, mutta toisaalta ainoastaan niihin tietoihin, asiakirjoihin ja tietojärjestelmiin, joihin tutustuminen on tarpeen suorakorvaustoiminnalle asetettujen vaatimusten noudattamisen arvioimiseksi.

Sairaanhoitokorvausten toimeenpanoa päivitetään lääketieteellisen tutkimusnäytön mukaisesti. Näin Kela osaltaan edistää näyttöön perustuvan lääketieteen toteutumista terveydenhuollossa.

Kiitokset taustatiedoista suunnittelijoille Roosa Könöselle ja Merja Larikalle Kelasta.