Kuopiossa tehty selvitys osoitti, että vanhusten fyysinen rajoittaminen akuutissa sairaalahoidossa on yleistä, mutta lääkäri arvioi rajoittamisen tarpeen vain harvoin ja rajoittaminen jää usein kirjaamatta potilasasiakirjoihin.

Fyysisten rajoitteiden käyttö vanhustenhoidossa on kansainvälisten tutkimusten perusteella melko yleistä (1,2). Suomessa aihetta on tutkittu vähän. Väitöskirjatutkimuksessa vanhustyössä toimivista hoitajista kuitenkin valtaosa (88 %) kertoi rajoitteita käytettävän työpaikallaan (3). Etelä-Suomen aluehallintoviraston vuonna 2012 tekemään selvitykseen osallistuneista yksiköistä lähes kaikissa oli käytetty rajoitteita, mutta kirjaaminen ja valvonta vaihtelivat (4).

Vanhustenhoidossa rajoittamista perustellaan yleensä turvallisuudella (5). Sillä pyritään vähentämään kaatumisia, putoamisia ja karkaamisia tai turvaamaan hoidon onnistuminen, esimerkiksi nenä-mahaletkun, virtsakatetrin tai laskimokanyylin pysyminen paikallaan (5,6,7,8). Yleisesti käytettyjä keinoja ovat ovien lukitseminen, tuoliin tai vuoteeseen sitominen ja vuoteen laitojen ylös nostaminen (4). Rajoittamiseen voidaan käyttää myös vaatteita, kuten hygieniahaalaria.

Hyvästä tarkoituksesta huolimatta rajoittamisesta voi koitua enemmän haittaa kuin hyötyä. Rajoitteiden käyttö ei näytä vähentävän vanhusten kaatumisia tai kaatumisvammoja (9,10), eikä rajoitteiden käytöstä pidättäytymisen ole havaittu lisäävän näitä (11). Sen sijaan fyysinen rajoittaminen voi pidentää sairaalahoidon kestoa ja lisätä kuolleisuutta (10), pahimmillaan jopa aiheuttaa kuolemanvaaran (12,13).

Tässä tutkimuksessa selvitettiin fyysisten rajoitteiden käyttöä Kuopion kaupunginsairaalan akuuttiosastoilla hoitajille suunnatulla lomakekyselyllä.

Rajoitteet käytössä yli puolella potilaista

Vuorokauden mittainen tiedonkeruujakso alkoi tiistai-iltapäivällä 9.12.2014 ja päättyi seuraavana päivänä aamuvuoroon tulleiden hoitajien päättäessä työvuoronsa. Lomakkeet saatiin 100 potilaasta, mikä on 84 % kaupunginsairaalan neljän akuuttiosaston potilaspaikoista. Potilaiden keski-ikä oli 80 vuotta (Liitetaulukko 1). Muistisairauden diagnoosi oli kolmasosalla. Hoitajien arvion mukaan vain neljännes potilaista oli itsenäisesti liikkuvia.

Fyysisiä rajoitteita käytettiin 56 potilaan hoidossa. Heikentynyt liikkumiskyky oli merkittävin niihin yhteydessä oleva tekijä. Hoitajat arvioivat vain neljän fyysisesti rajoitetun henkilön kykenevän liikkumaan itsenäisesti, kun taas rajoittamattomista itsenäisesti liikkuvia oli lähes puolet (taulukko 1). Vuodepotilaita oli rajoitetuista kolmannes, rajoittamattomista ei yksikään. Vain avustettuna liikkuvan tai vuodepotilaan rajoittamisen riski oli yli kymmenkertainen itsenäisesti liikkuvan riskiin verrattuna (OR 10,83; 95 %:n LV 3,34–35,17).

Heikentyneen liikuntakyvyn sekä runsaan hoidon ja avun tarpeen on muissakin tutkimuksissa havaittu altistavan rajoitteiden käytölle sekä sairaalassa että hoiva-asumisessa (8,14,15,16,17). Immobilisaatio kuitenkin heikentää nopeasti vanhuksen liikkumiskykyä (18). Itsenäisesti liikkuvan vanhuksen rajoittaminen sairaalahoidon aikana on aina arveluttavaa, ja liikuntakyvyltään heikentyneen potilaan rajoittaminen on vääjäämättä ristiriidassa kuntoutumisen ja kotiutumisen päämäärien kanssa.

Myös sekavuus lisäsi rajoitetuksi tulemisen riskiä, kuten aiemmissakin tutkimuksissa (14,16). Rajoitetuilla potilailla hoitajat olivat havainneet sekavuutta edeltäneen vuorokauden aikana merkitsevästi useammin kuin rajoittamattomilla (taulukko 1), ja sekavuuteen liittyi kaksinkertainen fyysisen rajoittamisen riski (OR 2,34; 95 %:n LV 1,49–3,68). Yllättäen infektio hoitoontulon syynä vähensi rajoitteiden käytön todennäköisyyttä (OR 0,57; 95 %:n LV 0,35–0,92), vaikka se on yleinen sekavuuden aiheuttaja vanhuksilla (19,20).

Sängynlaidat olivat yleisimmin käytetty fyysinen rajoite; niitä käytettiin akuuttiosastoilla 55 potilaan hoidossa. Laitojen käyttö oli yhtä yleistä ilta- ja yövuoron aikaan, ja 38 potilaalla ne olivat käytössä myös päiväsaikaan. Potilaista 8 rajoitettiin tuoliin haaravyöllä, turvavyöllä tai muulla välineellä. Hygieniahaalarilla rajoitettiin samoin 8 potilasta. Magneettivyöllä vuoteeseen sidottiin vain yksi potilas, ja hänellä oli vierihoitaja sitomisen ajan. 13 potilasta rajoitettiin kahdella tai useammalla menetelmällä.

Kirjaaminen jää tekemättä

Syitä fyysisten rajoitteiden käyttöön raportoitiin 44 tapauksessa. Rajoittamista perusteltiin yleisimmin potilasturvallisuudella (taulukko 2). Vaikka turvallisuuden merkitys rajoittamisen syynä korostui, hoitajat eivät määritelleet vastauksissaan, oliko kyse potilaan, henkilökunnan vai ympäristön suojelemisesta. Myös sekavuus ja putoamisriski olivat yleisiä rajoittamisen syitä. Tulokset ovat yhtäpitäviä useiden aiempien tutkimusten kanssa (5,7,8,16,21).

Toisaalta tieto rajoittamisen syystä puuttui neljäsosassa tapauksista. Rajoitteiden käytön syyn ja seurauksien tiedostaminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta rajoittamiseen ei turvauduttaisi turhaan tai rutiininomaisesti.

Lääkärin lupa rajoittamiseen oli kahdessa tapauksessa. Rajoittamistoimenpide kirjattiin potilastietojärjestelmään kuudelle potilaalle. On huolestuttavaa, että potilaita rajoitetaan ilman lääketieteellistä arviota eikä tapahtumaa kirjata, ja tämä on myös suositusten vastaista.

Valviran kannanoton mukaan fyysisten rajoitteiden käytöstä on tehtävä yksilöity päätös (22). Tällaisesta hoitopäätöksestä vastaa hoitava lääkäri. Arviointiin osallistuu potilaan ja hoitopaikan olosuhteet tunteva hoitotyön asiantuntija. Päätöksestä keskustellaan potilaan tai hänen lähiomaisensa tai edustajansa kanssa, jos hän ei pysty itse ottamaan asiaan kantaa. Turvavälinettä käytetään vain silloin, kun muita vaihtoehtoja ei ole, ja käytön kesto rajataan lyhimpään välttämättömään. Päätös perusteluineen ja käyttöä koskevat tiedot tulee kirjata potilasasiakirjoihin.

Rajoitteiden käyttö voi joissain tilanteissa olla tarpeellinen varotoimenpide, mutta ilmiön yleisyys ja rajoittamisesta koituvat haitat huomioon ottaen menettelytapoja on syytä tarkistaa. Lisäkoulutuksen tarvetta näyttää olevan sekä lääkäreillä (23) että hoitohenkilökunnalla (24).

Suomesta puuttuu rajoittamiskäytäntöjä somaattisessa sairaanhoidossa ja vanhustenhoidossa ohjaava lainsäädäntö. Laille on ilmeinen tarve. Sitä odotellessa olisi suotavaa puuttua hoitokulttuuriin.