Hoitajaresepti vaikuttaa turvalliselta

Hoitajilla on useissa teollisuusmaissa oikeus määrätä lääkkeitä valikoiduille potilasryhmille selvän ohjeistuksen avulla. Kirjallisuuskatsauksen mukaan varsinkin pitkäaikaissairauksissa tulokset ovat samankaltaisia kuin lääkärien antaman hoidon. Näyttö on kuitenkin niukkaa.

Sairaanhoitajilla on Suomessa ollut rajattu lääkkeenmääräämisoikeus vuodesta 2010 alkaen (1). Tarvittavan lisäkoulutuksen on suorittanut noin 350 hoitajaa, joista puolet työskentelee terveyskeskusten ajanvarausvastaanotolla ja muut päivystyksissä, neuvoloissa tai koulu- ja työterveyshuollossa (2).

Hoitaja saa aloittaa lääkityksen itse tekemänsä diagnoosin perusteella esimerkiksi nielutulehdukseen tai silmän sidekalvon tulehdukseen. Lisäksi hoitaja voi uusia pitkäaikaissairauksista muun muassa verenpainetaudin, tyypin 2 diabeteksen tai astman hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Alle 12-vuotiaille hoitaja ei yleensä saa aloittaa lääkitystä.

Uuden lakiesityksen mukaan sairaanhoitajat voisivat määrätä rajatusti lääkkeitä myös esimerkiksi kotisairaanhoidossa ja erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. Toiminta laajenisi myös ulkoistettuihin palveluihin ja ostopalveluihin.

Lääkäriliitto pyysi Summaryx Oy:lta kirjallisuuskatsauksen tutkimuksista, joissa on selvitetty sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden eli hoitajareseptin vaikutuksia teollisuusmaiden avoterveydenhuollossa. Nopeaan katsaukseen haettiin julkaisuja kymmenen viime vuoden ajalta kahdesta tietokannasta (Medline, Cochrane), ja aineistona käytettiin ensisijaisesti systemaattisia kirjallisuuskatsauksia. Raportti kokonaisuudessaan on luettavissa verkossa (3).

Mukaan otettiin 8 järjestelmällistä katsausta, joissa raportoitiin tautikohtaisia tuloksia hoitajareseptin vaikuttavuudesta, sekä 5 katsausta, joissa oli täydentävää tietoa joko hoitajareseptin organisatorisista vaikutuksista, psykiatrisesta sairaanhoidosta tai laadullista tietoa hoitajareseptin käyttöä estävistä ja edistävistä tekijöistä. Katsauksissa tehtyjen suppiloanalyysien mukaan lääkärivetoista hoitoa suosivia tutkimuksia on luultavasti julkaisematta. Suomen hoitajareseptikokemuksista ei vielä ole julkaistu tutkimuksia kansainvälisessä lehdistössä.

Käytännöissä vaihtelua

Hoitajien täydennyskoulutus ja valtuudet lääkkeiden määräämiseen vaihtelevat maittain suurestikin. Yleisesti käytetty kolmijako on Gielenin ym. esittämä (4).

1) Itsenäinen reseptinkirjoitusoikeus

Lakiin on kirjattu oikeus ottaa vastuu potilaan tilan arvioinnista, diagnosoinnista ja asianmukaisen lääkityksen tai muun hoidon aloittamisesta ja siihen liittyvän reseptin tai lähetteen kirjoittamisesta (esim. penisilliini streptokokkitestin perusteella nielutulehdukseen).

2) Täydentävä reseptinkirjoitusoikeus

Yhteistyö lääkärin ja hoitajan välillä perustuu vapaaehtoisuuteen. Lääkäri on vastuussa taudinmäärityksestä, ja sen jälkeen hoitaja voi valita lääkkeen vapaasti tai rajatusta valikoimasta. Reseptin luovutusta edeltää lääkärin konsultointi tai muunlainen yhteistyö (esim. käytössä olevan verenpainelääkkeen uusiminen).

3) Potilasryhmäkohtainen lääkkeenmäärääminen

Joidenkin sairaustilojen hoidosta on laadittu lääkesuosituksineen ohjeet, joita käytetään tarkoin määritellyssä kliinisessä tilanteessa (esim. avaavan lääkkeen määrääminen astmapotilaalle siitepölykauden alkaessa).

Vaikutus hoitotuloksiin

Kahdeksassa järjestelmällisessä katsauksessa raportoitiin 57 hoitajareseptin vaikuttavuutta koskevaa alkuperäistutkimusta: yksi satunnaistamaton ja 33 satunnaistettua hoitajien lääkemääräystä tavanomaiseen lääkärin vastaanottoon vertailevaa hoitokoetta sekä 23 tutkimusta, joissa mittauksia oli tehty ennen hoitajareseptin käyttöönottoa ja sen jälkeen ilman vertailuryhmää. Valtaosa alkuperäisjulkaisuista on viimeksi kuluneiden 15 vuoden ajalta, mutta mukana on myös joitakin varsin vanhoja tutkimuksia.

Hoitajareseptiä on tutkittu muun muassa diabeteksen, sydän- ja verisuonitautien, mielenterveyden häiriöiden ja ylähengitystieinfektioiden hoidon yhteydessä. Tutkimusten tautikohtaiset tulokset on taulukoitu raportissa (3).

Hoitajareseptiryhmissä potilaiden hoitotulokset olivat samanlaisia tai parempia kuin lääkärin vastaanotolla käyneillä verrokeilla varsinkin pitkäaikaissairauksien hoidossa. Lääkevalinnoissa tai reseptien lukumäärissä ei ollut suuria eroja.

Hoidon haittoja oli mitattu vain osassa tutkimuksista, eikä vakavista haitoista ei ollut ilmoituksia. Potilastyytyväisyys oli hoitajaryhmissä yhtä hyvä tai parempi kuin lääkäriryhmissä. Potilaat arvostivat hoitajilta saamaansa kokonaisvaltaista ja ymmärrettävää hoitoa. Toisaalta potilaita askarruttivat hoitajien rajallinen osaaminen monimutkaisissa asioissa ja tiedon kulkeminen lääkärille.

Hoitajien hallinnassa oleva lääkekirjo vaihteli eikä sitä yleensä kuvattu alkuperäistutkimuksissa kovin selkeästi. Hoitajien vastaanottoajat olivat pidempiä ja uusintakäyntejä oli enemmän. Muita organisatorisesti selviä eroja ei havaittu, mutta toisaalta niitä etsittiin vain harvoissa tutkimuksissa.

Kustannuksista ei juuri esitetty tuloksia. Terveydenhuollon käytännöt ja organisaatiomallit ovat erilaisia eri maissa, joten on vaikeaa sanoa, kuinka hyvin tuloksia voi soveltaa Suomen tilanteeseen.

Ohjeet ja tuki keskeisiä

Raportissa on mukana viisi katsausta hoitajareseptin käyttöön vaikuttavista tekijöistä ja organisatorisista vaikutuksista. Selkeät roolit ja ohjeistus näyttävät tärkeiltä itsenäisen lääkkeenmääräämisen onnistumiselle. Lisäkoulutuksen jälkeenkin tarvitaan tukea taitojen kehittymiseen. Monissa maissa ammatilliseen täydennyskoulutukseen ei kuitenkaan ollut varattu resursseja.

Hoitajat käyttivät tutkimuksissa lääkitystä koskevien päätösten tukena kirjallisia ohjeita, kuten lääkelistoja, hoitosuosituksia tai potilaskohtaisia suunnitelmia. Monissa katsauksissa korostettiin rakenteisten hoito-ohjeiden noudattamisen tärkeyttä hoitajien itsenäisemmän työskentelyn onnistumisessa.

Epäselvät roolit, lääkärien arvostuksen puute ja johdon heikko sitoutuminen mainittiin tekijöinä, jotka estävät hoitajareseptikäytäntöjen tehokkaan toteutumisen. Lääkärit, jotka olivat koulutuksessa saaneet lisätietoa hoitajien lääkkeenmääräämisestä, olivat muita kannustavampia.

Tietoja hoitajareseptin vaikutuksista työkuormitukseen on niukasti. Lääkkeiden itsenäinen määrääminen kuitenkin näyttää lisäävän hoitajien itseluottamusta ja työtyytyväisyyttä. Hoitajat osallistuvat tutkimusten mukaan aktiivisesti työskentelyn kehittämiseen. Tehtävien laajennusta pidetään usein uralla etenemisenä eikä sitä tehdä korkeamman palkan vuoksi. Toisaalta lisäkorvauksen puute saattaa hidastaa hoitajien lääkemääräämisen yleistymistä.

Seurantaa harkittava Suomessa

Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeutta on tutkittu melko paljon korkean tulotason maissa, mutta terveydenhuoltojärjestelmien ja koulutuksen erojen vuoksi tietoja on vaikeaa soveltaa Suomeen. Sopivan koulutuksen ja tuen varassa hoitajaresepti vaikuttaa turvalliselta tavalta hoitaa valikoituja potilasryhmiä. Tietoa kustannusvaikuttavuudesta ei juuri ole. Tutkimus hoitajareseptin vaikutuksista Suomen oloissa voisi tuoda tarpeellista lisätietoa.