Mitä työkyvyttömyyden todistamiseen tarvitaan ja mitkä ovat vaihtoehdot työkyvyttömäksi toteamiselle?

Yksi lääkärin tavallisimmista tehtävistä on ottaa kantaa potilaan työkykyyn ja tarvittaessa kirjoittaa todistus sairauslomaa varten. Tätä tukemaan julkaistiin syksyllä 2019 Käypä hoito -suositus sairauspoissaolotarpeen arvioinnista (1).

Alku

Aina ei tarvita lääkärintodistusta heti työkyvyttömyyden alussa. Useilla työpaikoilla on käytössä ns. omailmoituskäytäntö, jonka mukaan pelkkä työntekijän ilmoitus esimiehelleen riittää poissaololupaan muutamaksi päiväksi. Korkeintaan kolmen päivän omailmoituskäytäntö on tavallisin, mutta työnantajan niin halutessa työntekijän ilmoitukseen perustuva käytäntö on mahdollista ulottaa koko sairauspäivärahan omavastuuajalle.

Lääkärintodistus vaaditaan viimeistään, kun työkyvyttömyyden pituus ylittää omavastuuajan, eli sairastumispäivän jälkeen yhdeksän arkipäivää (lauantai mukaan laskettuna). Tämä perustuu siihen, että työnantaja tarvitsee A-todistuksen Kelan sairauspäivärahahakemuksen liitteeksi (2). A-todistukseen tulee kirjata potilaan henkilötietojen lisäksi työkyvyttömyyttä aiheuttavan sairauden diagnoosi sekä työkyvyttömyyden alku- ja loppupäivämäärät. Takautuvasti työkyvyttömyyttä ei voi todistaa ilman perustelua lisätietoja-kenttään. Työkyvyttömyyttä ei voi myöskään ilmoittaa alkavaksi tulevaisuudessa.

Useilla työpaikoilla on käytössä työnantajan yhdessä henkilöstön ja työterveyshuollon kanssa sopima toimintamalli, jolla tuetaan työssä jatkamista ja työhön paluuta sairaudesta huolimatta. Malliin liittyy usein myös mahdollisuus muokata työtehtäviä, mikäli sairaus alentaa toimintakykyä vain osittain. Muualla kuin työterveyshuollossa toimiva lääkärikin voi kirjoittaa tästä suosituksen A-todistuksen lisätietoja-kenttään. Lisäksi voi suositella työterveyslääkärin vastaanottoa, mikäli työkyvyttömyys uhkaa pitkittyä.

Jos poissaolo johtuu vakuutusyhtiön korvaamasta esim. työ- tai liikennetapaturmasta, sairauspoissaolo kirjataan vakuutusyhtiölle kopioitavaan potilaskertomukseen, ja mikäli vakuutusyhtiö niin pyytää, E-lausuntoon. Lisäksi työnantajalle vietävässä A-todistuksessa ilmaistaan sairauden liittyminen tapaturmaan.

Jatko

Sairausvakuutuslain mukaan sairauspäivärahaan on oikeus, mikäli potilas ei sairauden alentaman toimintakyvyn vuoksi pysty tekemään omaa työtään (ammatillinen työkyvyttömyys). Jos potilaalla on kuitenkin mahdollisuus toipumistaan vaarantamatta tehdä työtään osa-aikaisesti, tulee kahden viikon omavastuuajan jälkeen ensisijaisesti harkita osasairauspäivärahaetuutta (3). Sitä varten lääkäri tekee B-lausunnon, jonka lisäksi potilas tarvitsee työnantajan kanssa tehdyn sopimuksen osa-aikaisesta työstä korkeintaan 120 osasairauspäivärahapäivän ajalle (n. 5 kk).

Jos työkyvyttömyys jatkuu yli kaksi kuukautta, sairauspäivärahaa ja Kelassa tehtävää kuntoutusarviota varten tarvitaan tarkempi kuvaus sairaudesta ja siihen liittyvästä työkyvyttömyydestä. Tähän käytetään lääkärinlausunto B:tä, jossa tulee kuvata työkykyyn vaikuttavien sairauksien diagnostiikka, ajankohtainen lääkärin tutkimukseen perustuva tilakuvaus (status), toimintakykykuvaus sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelma aikatauluineen, mikäli aikataulu on tiedossa (4). Toimintakykyyn liittyen on syytä kuvata myös ne tehtävät, jotka onnistuvat sairaudesta huolimatta. Tämä on tärkeää sekä ammatillisen että lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelun ja oikea-aikaisuuden arvioimiseksi.

Sairauspäivärahan maksaminen 90 päivän jälkeen edellyttää, että potilas toimittaa Kelaan työterveyshuollosta B-lausunnon koskien jäljellä olevaa toimintakykyä ja mahdollisuuksia palata töihin. Työnantajan mahdollisuuksien esiin tuomiseksi tarvitaan usein ns. työkyky- tai työterveysneuvottelu. B-lausunnossa ei oteta kantaa hoitavan lääkärin tekemään arvioon työkyvyttömyydestä, vaan siinä keskitytään suunnittelemaan ja aikatauluttamaan turvallista työhön paluuta. Viimeistään tässä vaiheessa tulee myös muistaa Kelan monipuoliset kuntoutusmahdollisuudet (5).

Vaihtoehdot

Työhön paluun tukemiseksi on osasairauspäivärahan lisäksi muitakin mahdollisuuksia (taulukko). Työterveyshuollossa voidaan tehdä kuntoutuspäätös, jonka turvin potilas aloittaa työkokeilun ja Kela maksaa kuntoutusrahan työnantajalle. Edellytyksenä on, että työnantaja maksaa normaalin palkan ja että työkokeilun edistymistä seurataan yhteistyössä työterveyshuollon kanssa. Tätä järjestelyä voidaan jatkaa 60 kuntoutusrahapäivää (n. 2,5 kk). Pelkkä työajan lyhentäminen työkokeilun aikana ei riitä, vaan työtehtävissä on tapahduttava selkeitä muutoksia, jotka kuvataan ilmoituksessa kuntoutuspäätöksestä (Kelan lomake KU114). B-lausuntoa tai diagnooseja ei tarvita.

Varhaisen vaiheen työkokeilu työterveyshuollon päätöksellä on erittäin huonosti tunnettu ja vähän käytetty. Sen sijaan työeläkelaitosten ammatillinen kuntoutus tunnetaan jo varsin hyvin. Mikäli sairaus hoidettunakin aiheuttaa työkyvyttömyyseläkeriskin seuraavan viiden vuoden aikana, työeläkekuntoutuksen kriteerit voivat täyttyä.

Aina toimintakyvyn rajoite ei kuitenkaan ole niin vakava, että voidaan todeta riskiä joutua edes määräaikaisesti työkyvyttömyyseläkkeelle. Tällöin parempi vaihtoehto on osasairauspäiväraha tai työterveyshuollon päätöksellä tehtävä työkokeilu. Kyseeseen voi tulla myös Kelan tarjoama ammatillinen kuntoutus, jos työkyvyttömyyden uhkaa ei ole tai potilaan työhistoria on lyhyt.

Työssä selviytymistä tukevien toimenpiteiden ja ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittämisen tulisi käynnistyä, kun sairaus alkaa haitata työntekoa tai kun sairauspoissaolo pitkittyy. Mikäli työeläkekuntoutuksen kriteerit näyttävät täyttyvän, potilasta kannattaa kehottaa hakemaan kuntoutusta eläkelaitoksen kotisivuilta löytyvällä sähköisellä hakemuksella. Mukaan liitettävässä B-lausunnossa kuvataan sairauspäivärahaa varten tarvittavan sisällön lisäksi ongelmat nykyisessä työssä ja miten työtä on jo pyritty muokkaamaan sopivaksi siinä onnistumatta.

Pitkittyminen

Sairauspäivärahajakson enimmäispituus on 300 päivää (n. vuosi). Jos potilas ei pysty edellä mainittujen tukimuotojen avullakaan palaamaan työhön, hoitava lääkäri kirjoittaa B-lausunnon kuntoutustuki- tai työkyvyttömyyseläkehakemuksen liitteeksi. Työeläkejärjestelmässä molemmat etuudet ovat tarjolla myös osa-aikaisina, mikä parantaa huomattavasti potilaan mahdollisuuksia jatkaa työelämässä. Kuntoutustuen myöntämisen edellytys on uskottava kuntoutussuunnitelma, jonka toteuttamisen ajaksi etuisuus myönnetään.

Hoitavan lääkärin tulee huomata työkyvyttömyyden määritelmien ero sairausvakuutuslaissa ja työeläkelaissa. Yksityisellä sektorilla edellytetään, että alle 60-vuotias potilas ei pysty sairautensa vuoksi oman työnsä lisäksi mihinkään muuhunkaan häneltä kohtuudella odotettavissa olevaan työhön (yleinen työkyvyttömyys). Tähän perustuen moni potilas on saanut hylkäävän päätöksen hakemukseensa.

Hoitava lääkäri ei saa hylkäyksen perusteista tietoa päätöksen tehneeltä vakuutuslaitokselta. Siksi kannattaa pyytää potilasta tuomaan päätöskirje vastaanotolle. Päätöksessä voi olla mukana myös lupaus ammatillisesta kuntoutuksesta, jota potilas ei ole pettymykseltään ymmärtänyt. Tässä vaiheessa hoitavan lääkärin paras palvelus potilaalleen on nähdä hylkäys ennen kaikkea mahdollisuutena kuntoutua, palata työelämään ja varmistaa taloudellisesti parempi tulevaisuus kuin työkyvyttömyyseläkkeellä.