Avointa priorisointia ja uudelleenjärjestelyjä Länsi-Ruotsin sairaanhoidossa

Meidän osaltamme priorisoinnit ovat merkinneet etusijalle asettamista eli terveydenhuollon luokittelua tavalla, jonka kaikki ymmärtävät ja jonka kaikki voivat hyväksyä, sanoo Johan Calltorp.

Länsi-Götanmaalla on vastikään saatu päätökseen kaksi rinnakkaisesta kehitysprojektia. Toisessa esitetään kattavasti - Ruotsissa ensimmäistä kertaa - miten tärkeimmäksi luokiteltu sairaanhoito turvataan ennen muuta hoitoa. Toinen on ehdotus Länsi-Götanmaan sairaanhoidon uudelleenjärjestämisestä jakamalla se neljälle tasolle: lähisairaanhoito, erikoisalojen sairaalat, laaja-alaista akuuttisairaanhoitoa tarjoavat lääninsairaalat sekä Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala, jossa hoidetaan potilaita koko Länsi-Götanmaan alueelta. Ehdotukset ovat saaneet myönteisen vastaanoton ja ne ovat nyt laajalla lausuntokierroksella kesäkuun puoliväliin saakka.

Länsi-Götanmaan sairaanhoitoalue perustettiin viisi vuotta sitten, kun Göteborgin sairaanhoitoalue ja Bohusin, Skaraborgin ja Älvsborgin maakäräjät yhdistettiin. Ruotsin sairaanhoidosta 17 prosenttia sijoittuu tälle alueelle, johon kuuluu niin suurkaupunkialueita kuin maaseutuakin. Alueella on 17 sairaalaa ja 160 terveyskeskusta.

- Ideana on hyödyntää suuren alueen mukanaan tuomia mahdollisuuksia yhteistyöhön ja tehtävien jakamiseen, sanoo terveyden- ja sairaanhoitotoimen johtaja Johan Calltorp.

- Alueella voidaan soveltaa ajanmukaista hoitorakennetta, kunhan vain omaksumme yhteisen ajattelutavan.

Aitoa ja epäaitoa turvallisuutta

Rakennekysymystä on ajettu yhtäjaksoisesti keväästä 2000 alkaen. Nyt tehdyn esityksen mukaan taso 1, eli Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala (johon kuuluvat myös Östra sjukhuset ja Mölndalin sairaala), toimisi menetelmien ja tiedon kehittämisen keskuspaikkana sekä levittäisi aktiivisesti osaamista eri puolille aluetta. Yksi esimerkki tästä ovat pallolaajennukset, joita Sahlgrenskan lisäksi tehdään nyt myös Skövdessä, Boråsissa ja Pohjois-Älvsborgin sairaalaassa Trollhättanissa. Seuraavassa vaiheessa Skövdessä voidaan tehdä myös akuutteja, päivystysluonteisia pallolaajennuksia.

Tasoa 2 edustavia laaja-alaista akuuttisairaanhoitoa tarjoavia sairaaloita on Boråsissa, Skövdessä ja Trollhättanissa.

Taso 3 käsittää erikoisalojen sairaalat, joissa annetaan ennen kaikkea ennalta suunniteltua hoitoa.

Taso 4 käsittää lähisairaanhoidon, johon sisältyy myös yhteistyö perussairaanhoidon ja sairaaloiden välillä.

Erikoisalojen sairaaloissa hoidetaan päiväsaikaan myös äkillisesti sairastuneita. Muina aikoina äkillisesti sairastuneita otetaan vastaan akuuttisairaaloissa ja perusterveydenhuollon lääkäripäivystyksissä. Ennalta suunnitellut kirurgiset toimenpiteet puolestaan keskitetään erikoisalojen sairaaloihin, joissa on mahdollista tehdä myös leikkauksia aikaisempaa enemmän. Muun muassa Alingsåsin kirurgipäivystys suljettiin 1. huhtikuuta, ja yöllä hoitoa tarvitsevat henkilöt kuljetaan nyt ambulanssilla 20 minuutin päähän Östra sjukhusetiin Göteborgin. Dalslandin sairaalassa Bäckeforsissa annetaan nykyisin pääasiassa kuntoutusta.

- Meidän on tiedettävä missä määrin se seikka, että pienilläkin paikkakunnilla on omat sairaalansa, tuo mukanaan aitoa turvallisuutta ja missä määrin siihen liittyvä turvallisuuden tunne on epäaitoa, Johan Calltorp toteaa. Ambulanssin ja ambulanssihelikopterin avulla pystymme tarjoamaan enemmän aitoa turvallisuutta. Yhtenä ongelmana Ruotsissa on ollut se, että ihmiset mielellään hakevat apua terveysongelmiinsa sairaalasta. Perusterveydenhuollon rakentaminen on sujunut hitaasti ennen kaikkea suurkaupungeissa. Nyt perusterveydenhuoltoon panostetaan niin Länsi-Götanmaalla kuin muuallakin Ruotsissa.

Avoimuutta ja oikeudenmukaisuutta

Ruotsissa käsitteellä priorisointi on jo pitkään ollut vahva lataus, sillä sitä on tulkittu niin, että kansalaisilta otetaan jotakin pois. Talouden huonontuessa keskustelut ovat usein koskeneet sitä, kuka saa hoitoa ja kuka jää sitä vaille. Kun Itä-Götanmaan prioriteettiluettelo julkistettiin puolisen vuotta sitten, tiedotusvälineet keskittyivät tiedotuksessaan juuri tähän seikkaan.

Mitä eroa Itä-Götanmaan ja Länsi-Götanmaan välillä on?

-Ainutlaatuista meidän valitsemassamme mallissa on, että olemme soveltaneet samaa prioriteettijärjestystä jokaisella alueemme 22:lla lääketieteellisellä sektorilla, Johan Calltorp sanoo. Me voimme näin ollen tehdä vertailuja eri erikoisalojen ja eri tasojen välillä. Priorisoinnista on kuluneiden kolmen vuoden aikana keskusteltu myös Ruotsin Lääkäriseurassa, jossa on laadittu prioriteettijärjestys kahdeksalle erikoisalalle, vaikkakin eri järjestelmän mukaan. Lääkäriseura esitteli omat suuntaviivansa helmikuussa.

Länsi-Götanmaalla lääkärit ovat ottaneet luokittelunsa lähtökohdaksi hoidon tarpeen ja ajallisen tärkeyden sekä asettaneet toimenpiteet prioriteettijärjestykseen ja päättäneet millä hoitotasolla toimenpiteet tulee tehdä sekä arvioineet eri hoitomenetelmien tieteellisiä perusteita ja hoitoon liittyviä riskejä ja hyötyjä.

- Meidän osaltamme priorisoinnit ovat merkinneet etusijalle asettamista, eli sairaanhoidon luokittelua tavalla, jonka kaikki ymmärtävät ja jonka kaikki voivat hyväksyä, Johan Calltorp sanoo. Hän on koulutukseltaan lääkäri ja hänen väitöskirjansa käsitteli juuri terveydenhuollon priorisointeja. Tavoitteena on, että ne, jotka todella tarvitsevat hoitoa, myös saavat sitä ikään, sukupuoleen ja asuinpaikkaan katsomatta. Meidän on luotava välineet, joiden avulla voimme oikeudenmukaisella tavalla turvata sekä tärkeimpänä pidetyn hoidon että myös sellaisen hoidon, joka on saanut alhaisemman prioriteettitason, mutta joka silti edelleenkin on lääketieteellisesti tarkoituksenmukaista. Katsomme, että lääkärit ammattitaidollaan voivat työssään ratkaista, mikä on hyvää ja kohtuullista sairaanhoitoa ja että poliitikkojen tehtävänä tämän jälkeen on huolehtia siitä, että resurssit jaetaan ehdotetussa järjestyksessä. Tämä on ensimmäinen vaihe. Priorisointi on jatkuva prosessi, sillä kehittyyhän sairaanhoito koko ajan.

- Lähtökohtana on, että priorisointien on tapahduttava avoimesti ja oikeudenmukaisesti ja että potilaiden pallottelua edestakaisin on vältettävä. Haluamme, että järjestelmä pystyy antamaan kansalaisille mielekästä hoitoa ja että resurssit panostetaan niihin, jotka niitä todella eniten tarvitsevat. Kansalaiset ovat suhtautuneet oikeudenmukaisuutta ja priorisointeja koskeviin keskusteluihimme terveellä järjellä, mikä osoittaa, että näistä asioista on mahdollista keskustella.

Oletteko te sairausryhmiä arvioidessanne havainneet, että nykyisessä järjestelmässä olisi epäoikeudenmukaisuuksia?

- Olemme kyllä, sillä esimerkiksi psykiatrian resurssit ovat selkeästi alimitoitetut suhteessa muuhun hoitoon. Yleislääketieteen osalta kävi ilmi, että melko terveetkin potilaat usein asetetaan hoitoa tarvitsevien kroonisesti sairaiden potilaiden edelle. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että hyvätuloiset miehet saivat hoitoa sydänvaivoihinsa kaksi kertaa useammin ja enemmän kuin naiset, joilla oli sama sairaudenkuva.

- Terveydenhuollossa on luonnollisesti aina priorisoitu. Tarve ohjata resurssit oikeisiin kohteisiin on kuitenkin lisääntynyt 1990-luvun heikon taloustilanteen, väestön ikääntymisen, kansalaisten kasvaneiden vaatimusten ja uusien hoitomenetelmien vuoksi, Johan Calltorp tähdentää. Hoito on yhä monimuotoisempaa, ja vahvat vaikuttajaryhmät, kuten esimerkiksi lääketeollisuus, joukkoviestimet ja potilasryhmät saattavat saada liiankin paljon valtaa. Tämäntyyppiset järjestelmälliset suuntaviivat saattavat olla avuksi, ja lääkärit voivat niistä huolimatta tehdä yksilöllisiä valintoja yksittäisiä potilaita koskevissa tilanteissa.

Keskinäistä arviointia

Kuinka te saitte lääkärit puolellenne?

- Meillä oli luottamuspääomaa, sillä yksi taitavista työntekijöistämme, Evy Bergh on toiminut lääketieteellisten sektorineuvostojemme koordinoijana. Sektorineuvostoja on 25 ja ne ovat alueen sairaanhoitojohdon neuvoa-antava elin. Niissä on edustajia alueen kaikista sairaaloista ja Göteborgin lääketieteellisestä tiedekunnasta. Sektorineuvostot saivat kesäkuussa 2001 tehtäväkseen käynnistää priorisointityön. Suhtautuminen oli alussa epäilevää, mutta lääkärit ovat aikaa myöten alkaneet kiinnostua asiasta yhä enemmän. He ovat olleet myös sitä mieltä, että tämäntyyppinen toiminnan uudelleenarviointi on ollut mielekästä. Samalla on tullut esille eroja hoitokäytännöissä alueiden välillä. Viime kuukausina sektorineuvostot ovat lisäksi arvioineet toistensa raportteja, ja esimerkiksi psykiatria on tutkinut yleislääketieteen raporttia, sydänlääkärit psykiatrian raporttia jne. Näin me saamme myös työvälineen koko toiminnan ammattijohtamiseen. Tulokset ovat luettavissa alueen kotisivuilla (www. vgregion.se) ja niitä voidaan korjata sitä mukaa kuin sairaanhoito muuttuu.

Entä mitä mieltä poliitikot ovat priorisoinneista?

- Poliitikot ovat ottaneet tulokset vastaan suurella kunnioituksella. He ovat aikaisemmin luvanneet jakaa resurssit lääkäreiden ammatissaan tekemien priorisointien mukaan. Nyt heille on jaettu kattavaa taustamateriaalia päätöksenteon tueksi ja lisäksi tieteellisestä tausta-aineistoa eri hoitomenetelmien osalta. Toiminnassa on sijaa rationalisoinneille, ja syksyllä resurssien jako kytketään entistä tietoisemmin ehdotettuihin priorisointeihin.

- Käytettävissämme on hyvät maantieteelliset taustatiedot hoidon tarpeesta tärkeimpien diagnoosiryhmien osalta (silmät, lonkat, polvet jne.). Joissakin tapauksissa tarvittaneen valtakunnallisia päätöksiä esimerkiksi siitä, pitäisikö kuulolaitteiden olla maksuttomia. Paraikaa Ruotsissa on meneillään valtakunnallinen selvitys vastuunjaosta kuntien, maakäräjien ja valtion kesken. Lähtökohtana on kysymys siitä, tuleeko hyvinvoinnin olla samanlainen niin haja-asutusalueilla kuin taajamissakin kaikkialla Ruotsissa.

- Ruotsissa sairaanhoidosta käytyä keskustelua on pitkälti leimannut varojen puute. Kansantalouden kehitys on ollut muita Pohjoismaita hitaampaa. Sairaanhoitoon panostetaan nykyisellään 8 prosenttia BKT:sta, eli saman verran kuin vuonna 1995. Muissa Pohjoismaissa panostukset ovat lisääntyneet. Ruotsin valtio suunnittelee 1,7 miljardin kruunun lisäpanostuksia sairaanhoidon saatavuuden parantamiseksi.

- Rahoituksen lisääminen on yksi ratkaisu. Toinen on potilasmaksujen korottaminen alhaisimmin priorisoitujen hoitojen raja-alueilla. Joitakin prioriteettiryhmä IV:ään kuuluvia toimenpiteitä, kuten plastiikkakirurgisia toimenpiteitä, potilaat joutuvat maksamaan itse. Koeputkihedelmöityksen osalta olemme ehdottaneet, että pariskunnat (yläikäraja 40 vuotta) saisivat yhden maksuttoman yrityksen, minkä jälkeen jokainen seuraava yritys maksaisi 9 000 kruunua, mikä summa vastaa omakustannushintaa. Keskustelut asiasta jatkuvat, ja muissakin osissa Ruotsia on osoitettu kiinnostusta vastaavien priorisointiprosessien käynnistämiseen, Johan Calltorp toteaa lopuksi.