EBM-tähdet hakivat potkua luokitustyöhön Helsingistä
Helsingissä huhtikuun lopussa kokoontunut kansainvälinen GRADE-työryhmä (Grades of Recommendation Assesment Development and Evaluation) kehittää yhtenäisen luokituksen eri hoitomuotojen näytön asteelle.
GRADE-kokous toi Helsinkiin yli kaksikymmentä näyttöön perustuvan lääketieteen asiantuntijaa. Ryhmän työviikko huipentui Helsingin Biomedicumissa pidettyyn avoimeen tilaisuuteen, jossa luennoivat alan kansainväliset kärkinimet.
GRADE-ryhmän johtajan Andy Oxmanin mukaan näytön asteen luokitusta tarvitaan useista syistä.
- Näytön asteen arvioiminen on paikallaan, arvioimmepa hoitoa kliinikkolääkäreinä tai potilaina, joko suoraan tai epäsuoraan.
- Hoitopäätökset ovat usein mutkikkaita valintoja: on mietittävä hoidon tehoa sekä hoidon myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia ja niihin liittyvien todisteiden riittävyyttä, Oxman sanoi.
- Kliinikkolääkärit eivät itse ehdi tätä työtä tehdä järjestelmällisesti ja kattavasti. Siksi on paikallaan, että joku tekee työn heidän puolestaan.
Luokituksia kymmeniä
Näytön asteen systemaattinen luokitus helpottaa myös Käypä hoito -suositusten tulkintaa eri maissa.
Näytön asteen luokitukseen liittyy kuitenkin runsaasti ongelmia. Erilaisia luokituksia on maailmalla käytössä kymmeniä, joiden vaihtelevat nimitykset ja merkitykset aiheuttavat runsaasti sekaannusta. Siksi GRADE-ryhmän työ on pitkäjänteistä ja hidasta.
Suomessa käytössä oleva A,B,C,D-luokitus on hyvin lähellä GRADE-työryhmän uutta luokitusta. Suomen luokituksessa A merkitsee, että hoidon tehosta ja turvallisuudesta on vahvaa näyttöä suurista satunnaistetuista hoitokokeista tai meta-analyyseistä. B-luokka tarkoittaa, että hyvää näyttöä on, mutta ei vuorenvarmaa. C merkitsee jo jonkin verran epävarmaa ja D sitä, että hoidosta on vain asiantuntijoiden paras arvio.
Oxman painotti, että näytön asteen luokituksen yhtenäistäminen tuo mukanaan läpinäkyvyyttä lääketieteeseen ja helpottaa niin kliinikkolääkäreiden kuin tutkijoiden keskinäistä kommunikointia.
- Kun luokitusjärjestelmät on yhtenäistetty, voidaan vaikkapa suomalaisissa hoitosuosituksissa näytön aste merkitä tietyllä tavalla ja muissakin maissa tiedetään heti mistä on kyse, sanoi Oxman.
Oxmanin mukaan näytön laadun luotettavuuteen vaikuttavat muun muassa tutkimuksen tyyppi, eli onko kyseessä havainnoiva vai interventiotutkimus. Samoin tutkimuksessa saadun näytön johdonmukaisuus on tärkeä tekijä näytön astetta arvioitaessa.
Oxman on kansainvälisen Cochrane-yhteistyön perustajia ja hän oli luomassa myös näyttöön perustuvan lääketieteen perusteita McMaster-yliopistossa 1980- ja 1990-luvuilla.
EBM:n ydin vanha asia
Oxmanin lisäksi Biomedicumissa puhuivat näyttöön perustuva lääketiede -käsitteen kehittäjä ja alan nimekkäin vaikuttaja, kanadalainen Gordon Guyatt sekä Oxfordin EBM-keskuksen johtaja Paul Glasziou.
Guyatt otti yleisönsä monin havainnollisin ja hauskoin esimerkein. Luennossaan hän osoitti muun muassa, mistä tunnistaa näyttöön perustuvaa lääketiedettä suosivan lääkärin. Hänen mukaansa näyttöön perustuvan lääketieteen ydin on jo luettavissa muinaisen Konfutsen opeista:
- Mitä on tietäminen? Kun sanoo tietävänsä, kun tietää ja myöntää tietämättömyytensä, silloin kun ei tiedä. Sitä on tieto. Tämä vanha viisaus sisältää myös EBM-ajattelun ytimen, Guyatt kuvasi vanhaa ajattelijaa lainaten.
Guyatt muistutti kuinka tärkeää on näytön tulkinta. Hän pyysi yleisöä arvottamaan joko taputuksin tai buu-huudoin mammografiaseulonnan tarpeellisuutta kolmessa esimerkkitapauksessa. Seulonnan tarpeellisuuden arvioimiseksi Guaytt esitteli ohjelmien vaikutuksia kuolleisuuteen.
Ensimmäisessä esimerkissä yleisö taputti, kahdessa muussa se osoitti paheksuntansa. Testin jälkeen Guaytt paljasti jekkunsa: kaikki kolme seulontaohjelmaesimerkkiä olivat sittenkin yksi ja sama seulontaohjelma, niiden tuloksia oli kuitenkin tulkittu kolmen eri mittarin avulla.
Ensimmäisessä eli taputusesimerkissä seulontaohjelman tuloksellisuus oli esitetty suhteellisen riskin vähenemällä, jolloin ohjelma vähentää rintasyöpäkuolemia 34 prosenttia.
Yleisön paheksumissa esimerkeissä seulontaohjelman tuloksia oli arvioitu toisin mittarein: yhdessä laskettiin absoluuttisen riskin vähenemä, toisessa käytettiin NNT-lukua (number needed to treat). Tässä esimerkkitapauksessa NNT:n avulla katsottiin, kuinka monta potilasta pitää seuloa seitsemän vuoden ajan, jotta yksi rintasyöpäkuolema saadaan estettyä.
- Arvannette mitä laskemisen tapaa lääketeollisuus yleisesti ottaen suosii omien tutkimustensa raportoinnissa, Guyatt hymähti.
Antibiootti ja ripuli vs. korvakipu
Paul Glasziou puolestaan painotti tasapainon ja kompromissien hakemisen yleisyyttä lääketieteessä. Valinta hoitamisen ja hoidotta jättämisen tai eri hoitojen välillä on lähes aina tasapainottelua hyötyjen ja haittojen välillä.
Esimerkiksi välikorvan tulehdus paranee lapsilla useimmissa tapauksissa itsestään. Korvakipu kestää kuitenkin pidempään ilman antibioottikuuria, jonka hintana puolestaan on ripuli. Glaszioun mukaan kyseessä on trade-off eli vaihtokauppatilanne: molemmat vaihtoehdot ovat kutakuinkin yhtä hyviä ja huonoja, mutta niiden yksityiskohdat eroavat.
GRADE-tapaamisen yhteydessä järjestettiin lääkärikunnalle suunnattuja kutsutyöpajoja, joissa hyödynnettiin GRADE-asiantuntijoiden tietämystä. Suomen GRADE-kokouksen taustavoimina toimivat Suomalainen Lääkäriseura Duodecim/Kustannus Oy Duodecim ja Käypä hoito, Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO sekä FinOHTA.
