Huttunen selvittää lääkkeiden kustannusvastuun rajakiistoja

Kunnallisen terveydenhuollon ja avoterveydenhuollon rajalla vieritellään potilaiden lääkekustannuksia maksettavaksi puolelta toiselle. Joskus tahallaan, useimmiten säädösten epäselvyyden takia. Professori Jussi Huttunen on saanut selvitettäväkseen, mitä rajapinnassa oikein tapahtuu ja miten kustannusvastuun siirtely saadaan loppumaan.

Lääkkeiden kustannusvastuun ongelmat juontuvat lääkekustannusten kaksikanavajärjestelmästä: laitoshoidossa ja poliklinikoilla annettavan lääkehoidon maksavat sairaalat ja terveyskeskukset, kun taas avoterveydenhuollossa potilas maksaa lääkkeensä itse ja saa siitä Kelalta sairausvakuutuskorvauksen. Asetelmaan kytkeytyy monenkirjavia soveltamisongelmia.

- Potilaita saatetaan joko pyrkiä siirtämään avohoidosta poliklinikalle, jotta kunnallinen terveydenhuolto maksaisi kustannukset kokonaan, tai pyritään ratkaisuun, jossa potilas hoidettaisiin poliklinikan ulkopuolella, jotta lääkekorvaukset saataisiin potilaan ja Kelan korvattavaksi, Huttunen kuvaa.

Annostelutapa määrää maksajan

Ongelmia aiheutuu tyypillisesti niissä tilanteissa, joissa poliklinikan hoidossa olevalle potilaalle määrätään lääke, joka joudutaan myös antamaan poliklinikalla. Nykyisen lainsäädännön mukaan myös lääkekustannukset siirtyvät silloin poliklinikan maksettaviksi. Tavallisestihan poliklinikalla hoidossa oleva potilas saa reseptin ja hakee itse lääkkeensä apteekista.

Huttunen ottaa esimerkiksi kalliin reumalääkkeen, jota annostellaan vain laskimonsisäisenä infuusiona. Näin ollen se voidaan antaa potilaalle vain poliklinikalla. Sen vaihtoehtona on ihon alle annosteltava lääke, jonka potilas voi pistää itse kotona.

- Jos lääke annetaan suonensisäisesti, maksaja on sairaala, mutta jos lääke annetaan ihon alle, sen maksaa Kela. Ei ole kuitenkaan tarkoituksenmukaista, että lääkkeen annostelutapa vaikuttaa siihen, miten kustannukset katetaan, hän sanoo.

Vastaavankaltaiset tilanteet antavat mahdollisuuden kustannusten pallotteluun ja mahdollisuutta myös käytetään.

- Pahimmassa tapauksessa potilas joutuu maksamaan lääkkeensä kokonaan itse saamatta edes sairausvakuutuskorvausta. Tällaisia esimerkkejä tiedetään useita, Huttunen sanoo.

Kyse kymmenistä eri lääkehoidoista

Huttusen mukaan selvitystyöhön liittyvällä lausuntokierroksella on tullut esille kymmeniä konkreettisia esimerkkejä eri lääkehoidoista, joiden suhteen epäselviä tilanteita syntyy.

- Osassa tapauksia on menetelty tavalla, joka ei ole lainsäädännön mukainen. Osaksi kyse on tilanteista, joissa laki on niin epäselvä, ettei tiedetä, miten menetellä, hän toteaa.

Tyypillinen esimerkki on allergian siedätyshoito: lääkkeiden maksajasta on epäselvyyttä, ja maksukäytännöt vaihtelevat eri puolilla maata.

Kuka maksaa hormonikierukan runsaan kuukautisvuodon hoitona, kysyttiin äskettäin Lääkärilehdessä. Menettelytavat kunnissa vaihtelevat.

Joissain terveyskeskuksissa taas potilaita on kehotettu käymään itse ostamassa infuusionesteet apteekista, vaikka ne onkin annosteltu terveyskeskuksessa.

Rajanveto saattaa johtaa myös hoidon kannalta heikompiin ratkaisuihin.

Sosiaali- ja terveysministeriö antoi lääkekustannusten jaosta ohjeet vuonna 2002.

- Ohjeet aiheuttivat terveydenhuollon toimintayksiköissä aika voimakkaan reaktion. Lääkärit katsoivat, etteivät ohjeet olleet tarkoituksenmukaisia hoidon kannalta, vaan aiheuttivat osaoptimointia, jossa potilaita siirretään säädöksistä johtuen vääriin paikkoihin järjestelmässä, Jussi Huttunen kuvaa.

Lääkekustannusten jakoon puututtiin myös uudessa sairausvakuutuslaissa, joka tuli voimaan viime vuoden alusta. Sitä säädettäessä eduskunta edellytti, että järjestelmien rajapinnan ongelmat ratkaistaan.

Sairaanhoidosta kotona myös epätietoisuutta

Erillisenä kysymyksenä Huttunen selvittää samankaltaisia rajanveto-ongelmia, jotka koskevat kotisairaaloita ja kotisairaanhoitoa.

Nykyiset säädökset ovat yksiselitteiset, kun kyseessä on erikoissairaanhoidon kotisairaalatoiminta. Silloin sairaala maksaa kaiken lääkehoidon.

Sen sijaan ongelmia on ollut terveyskeskusten kotisairaanhoidossa, jossa potilas tavallisesti maksaa itse lääkkeensä ja saa niistä korvausta Kelalta.

Tulkintavaikeuksia syntyy helposti myös niissä vielä melko harvinaisissa tilanteissa, joissa kotisairaalatoimintaa järjestääkin terveyskeskus. Näin saattaa Huttusen mukaan olla järkevää toimia esimerkiksi silloin, kun syöpäpotilas on terveyskeskuksen hoidossa.

Jos kuitenkin samalla terveyskeskuksella on sekä kotisairaala että kotisairaanhoitoa, niin kummassa potilasta hoidetaan? Toisessa kaikki kustannukset maksaa julkinen terveydenhuolto, toisessa maksavat potilas ja Kela.

- Kotisairaalan ja kotisairaanhoidon rajapinta on monimutkainen ja eri kunnissa sovelletaan erilaisia menettelytapoja, Huttunen sanoo.

Hänen mukaansa keskeinen ongelma on, että kotisairaalatoiminta on määritelty laissa huonosti.

Miten katetaan erityisen kallis lääkehoito?

Selvitysmieheltä odotetaan myös esitystä siitä, miten katetaan tiettyjen harvinaisten perinnöllisten sairauksien erityisen kallis lääkehoito ja millä edellytyksillä tällaista lääkehoitoa voidaan antaa. Näitä sairauksia ovat esimerkiksi Fabryn ja Gaucherin taudit.

- Niiden hoito saattaa kaataa kunnan talouden ja jopa pienimmillä sairaanhoitopiireillä voi olla vaikeuksia, jos saman piirin alueella on useita potilaita. Niin saattaa hyvin olla, koska nämä sairaudet ovat osittain periytyviä, Huttunen toteaa.

Kasvava ongelma

Lääkkeiden kustannusvastuun ongelmat ovat Huttusen mukaan marginaalisia terveydenhuollon kokonaiskustannusten kannalta. Sen sijaan yksittäisten potilaiden ja terveydenhuollon toimintayksiköiden näkökulmasta kyse saattaa olla hyvin merkittävistä summista.

Lisäksi ongelmakenttä on suurenemaan päin, sillä polikliinisen lääkehoidon tarve kasvaa ja sen myötä syntyy uusia soveltamisongelmia.

- Polikliininen lääkehoito saattaa lisääntyä selvästi esimerkiksi reuman, psoriasiksen, joidenkin tulehduksellisten suolistosairauksien ja syövän hoidossa.

Myös uusia kalliita lääkkeitä tulee markkinoille koko ajan, ja kotisairaaloita ja kotisairaanhoitoa tarvitaan entistä enemmän, koska potilaat haluavat olla kotona.

Selvitysmiehen on saatava työnsä valmiiksi tämän vuoden loppuun mennessä.