Kliinikon leikkauslistat saavat kannatusta
Yhdysvaltalaiset erikoislääkärijärjestöt listasivat tutkimukset ja hoidot, jotka kliinikko voisi tietyissä tilanteissa kyseenalaistaa. Idea kiinnostaa Suomessakin.
Erikoislääkärijärjestöt suhtautuvat melko myönteisesti yhdysvaltalaisiin listoihin, jotka esittävät karsittavia tutkimuksia ja hoitoja eri erikoisaloilta.
Listat ovat yli 40 yhdysvaltalaisen erikoislääkärijärjestön laatimia. Choosing Wisely -kampanjan tarkoituksena on herättää keskustelua tutkimuksista ja hoidoista, joiden käyttö on tietyissä tilanteissa turhaa. Myös potilaille on omia ohjeita.
Moni Lääkärilehden haastattelema suomalaisen erikoislääkärijärjestön edustaja katsoo, että idea on hyvä ja vastaaville listoille olisi tarvetta Suomessakin.
Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen puheenjohtajan Pekka Honkasen mukaan esimerkiksi Käypä hoito -johtokunta ja erikoislääkärijärjestöt voisivat yhteistyössä tehdä listat Käypä hoito -suositusten pohjalta.
Honkasen mukaan suositusten jalkauttaminen on toistaiseksi jäänyt sivuun, ja listat voisivat olla siinä päänavaus.
- Meillä on valmiiksi pureksittua näyttöä kaikilta erikoisaloilta, mutta toimintatavat terveyskeskuksissa eivät kaikilta osin ole niiden tasolla. Lista auttaisi orientoitumaan toiminnan petraamisessa ja antaisi vinkkejä siitä, mihin rajalliset resurssit kohdistetaan, Honkanen sanoo.
Kotimaisista lähtökohdista
Pekka Honkanen uskoo, että Suomessa laadittava yleislääkärien TOP 5 -leikkauslista muistuttaisi huomattavasti yhdysvaltalaista listaa.
Esimerkiksi ortopedien kohdalla on toisin.
- Ajatus listoista on kehityskelpoinen. Listat fokusoivat, herättelevät ja tuovat ajankohtaisia asioita suurennuslasin alle. Hoitokulttuurien erilaisuuden takia ohjeet pitäisi kuitenkin tehdä kansallisesti eikä maailmanlaajuisesti, Ortopediyhdistyksen puheenjohtaja Jarkko Pajarinen sanoo.
Myös Lastenlääkäriyhdistyksen puheenjohtaja Pekka Lahdenne korostaa yhdysvaltalaisen ja suomalaisen järjestelmän eroja. Hän pitää turhien hoitojen listaamista yleisesti tärkeänä, mutta ei koe ohjeita tarpeellisiksi omalla alallaan.
Lahdenne painottaa, että suomalaiset lastenlääkärit tekevät vastaavaa hoitokäytäntöjen kehittämistyötä koko ajan.
- On vaikeaa ajatella, että meillä olisi turhia hoitoja tai tutkimuksia. Työnjakokysymykset ovat olennaisempia, eli missä vaiheessa potilaan hoitopolkua tutkitaan mitäkin, perusterveydenhuollossa vai erikoissairaanhoidossa.
Lause on haastava mitta
Suomen Reumatologisen yhdistyksen puheenjohtaja Heidi Mäkinen on myös sitä mieltä, että hänen erikoisalallaan ei ole tarvetta miettiä turhien hoitojen tai tutkimusten karsintaa.
- Rutiininomaisesti tehtäviä laboratoriokokeita onkin jo karsittu. Kohtalaisen järkeviä olemme olleet.
Suomalaisista lähtökohdista laaditut leikkauslistat voisivat Mäkisen mukaan hyvinkin sopia suomalaiseen kulttuuriin. Hän näkisi listojen kohderyhmänä erityisesti yleislääkärit.
- On paljon suppeita erikoisaloja, joiden tekemistä listoista olisi hyötyä meille muille, Mäkinen sanoo.
Sen sijaan Suomen Geriatrit ry:tä edustava Timo Strandberg suhtautuu epäillen siihen, että asioita saisi kirjattua yhteen lauseeseen.
- Esimerkiksi lääkkeiden kohdalla asioita helposti yleistetään, pakotetaan harmaan alueen asiat mustavalkoisiksi. On tietysti joitain asioita, joita voisi yhdellä lauseella sanoa, Strandberg arvioi.
Nuhaa hoidetaan sairaalassa
Lastenlääkäreiden allergologiayhdistyksen varapuheenjohtajan Mika Mäkelän mielestä listat sopisivat hyvinkin sekä erikoisalojen sisäiseen käyttöön että yleislääkäreille, keskustelun eväiksi vastaanotoille.
- Hoidamme paljon kroonisia, monitekijäisiä ja elämäntapoihin liittyviä sairauksia, joiden hoitoon potilaan itsensä sitouttaminen vaatii paljon aktiivista keskustelua.
Allergologiassa ei ole leikkauslistoja mietitty, mutta jos laajempi priorisointikeskustelu joskus toden teolla alkaa, Mika Mäkelä ilmoittautuu vapaaehtoiseksi mukaan.
- Sairaaloiden hallinnollinen työ on mennyt kustannusten tuijottamiseksi. Ongelma on siinä, että emme voi hallita kustannuksia, vaan poliitikot päättävät rahasta. He eivät kuitenkaan ole valmiita konkreettiseen priorisointiin.
Vai pitääkö nuhaa todellakin hoitaa erikoissairaanhoidossa, kuten Mäkelä siedätyshoidosta toteaa? Entä massiivisen laihtumisen jälkeiset iholeikkaukset, kuuluvatko ne yhteiskunnan kustannettavaksi?
- Arvokysymyksiä, Mäkelä sanoo.
- Suomessa ei ole aitoa, päätösvaltaista järjestelmää linjojen vetämiseen. Lääkärit haluavat koulutuksensa pohjalta tehdä potilaalle kaiken, mikä on tehtävissä. He eivät aina huomaa tunnustaa realiteetteja.
Markkinahumu houkuttaa
Lääkärikunta ei ole enää riittävän yhtenäinen priorisointipäätösten tekoon. Osa on mukana markkinahumussa ja tekee hoitopäätöksiä, jotka eivät ole potilaan edun mukaisia, HUS:n Iho- ja allergiasairaalan ylilääkärinä toimiva Mika Mäkelä väittää.
- Markkinat haluavat rankempia sairauksia, jotta voidaan antaa rankempia - eli kalliimpia hoitoja. Astmapotilaiden lääkehoitoon kuluu 100 miljoonaa euroa vuodessa. Sillä rahalla hoidetaan nyt varsin hyvin 200 000 potilasta, mutta uusia biologisia lääkkeitä käyttämällä vain reilusti alle 5 000 potilasta.
Eikä maitoallergia poistu aminohappovalmisteella, joka maksaa samppanjapullon verran päivässä, hän lisää.
- Perusterveydenhuollosta ei enää löydy silmälääkäriä eikä gynekologia sinänsä tarpeellisille kontrolliluonteisille käynneille. Priorisointia on siis tapahtunut, mutta onko se ollut hallittua? Mäkelä kysyy.
Hänen mukaansa priorisointityöhön tarvittaisiin sparraaja sekä kollegiot, jotka päätöksiä tekisivät.
Ja leikkauslistat. Ne voisivat olla hyvä lisä kliinikon työkalupakkiin turhien hoitojen, tutkimusten ja kustannusten karsimiseksi.
Esimerkkejä USA:n listoista (choosingwisely.org)
Sopivatko ohjeet Suomeen? - kollegat arvioivat
Yleislääketiede
1. Alaselkäkipu ei vaadi kuvantamistutkimuksia ensimmäisten kuuden viikon aikana, paitsi jos epäilet vakavia tai spesifisiä syitä.
2. Älä määrää antibiootteja rutiininomaisesti lievään tai kohtalaiseen akuuttiin sivuontelotulehdukseen, paitsi jos oireet kestävät vähintään seitsemän päivää tai pahenevat kliinisen tilan jo kohennuttua.
3. Älä seulo osteoporoosia DXA:lla alle 65-vuotiailta naisilta tai alle 70-vuotiailta miehiltä, joilla ei ole riskitekijöitä.
4. Vuosittainen EKG ja muut sydäntutkimukset ovat turhia pienen riskin potilaille, joilla ei ole oireita.
5. Älä tee Papa-kokeita alle 21-vuotiaille tai naisille, joilta on poistettu kohtu muun kuin syövän takia.
Professori Pekka Honkanen:
- Ohjeet ovat erittäin perusteltuja ja relevantteja suomalaisen lääkärin kannalta. Tilanteet toistuvat usein.
Lastentaudit
1. Älä määrää antibiootteja ilmeisiin viruksen aiheuttamiin ylähengitystiesairauksiin.
2. Yskän- ja flunssalääkkeitä ei pidä määrätä alle 4-vuotiaille hengitystiesairauksien hoitoon.
3. Älä tee neurologisia kuvantamistutkimuksia, jos lapsella on yksinkertainen kuumekohtaus.
4. Rutiininomainen tietokonetomografia on turhaa vatsakivun arvioinnissa.
5. Aiempi sairaushistoria on otettava huomioon ennen ruoka-allergioiden testausta.
Dosentti Pekka Lahdenne:
- Kaikki ovat varsin yleispäteviä Suomeen, mutta suurin osa on aika itsestäänselviä. Ohje kuvantamisesta kertoo amerikkalaisesta systeemistä, siellä ehkä varmuuden vuoksi kuvannetaan kaikki. Meillä niin ei tehdä.
Ortopedia
1. Vältä rutiininomaista, postoperatiivista syvän laskimotukoksen kaikututkimusta potilailla, joille on tehty elektiivinen lonkan tai polven artroplastia.
2. Älä käytä huuhtelua polven oireisen nivelrikon pitkäaikaishoidossa.
3. Älä käytä glukosamiinia tai kondroitiinia polven oireisen nivelrikon hoidossa.
4. Lateraalisesti kiilattujen pohjallisten käyttö polven mediaalisen niverikon hoidossa on turhaa.
5. Älä lastoita rannetta pitkäaikaishoidoksi rannekanavan leikkauksen jälkeen.
Dosentti Jarkko Pajarinen:
- Listasta saa käsityksen, että jenkkiläiset hoitokäytännöt poikkeavat paljon suomalaisista. Eniten kontaktipintaa on kohdassa kolme, muut ovat itsestään selviä. Glukosamiinin käytöstä pitäisi keskustella, sillä sitä markkinoidaan ja käytetään laajasti, vaikka näyttö on köykäistä tai olematonta.
Allergologia
1. Älä teetä vakioimattomia iagnostisia testejä, kuten immunoglobuliini G (IgG)- tai epäspesifisiä immunoglobuliini E (IgE)-testejä allergian määrittämiseksi.
2. Älä teetä nenän sivuonteloiden TT-kuvausta tai määrää antibiootteja komplisoitumattomaan akuuttiin rinosinuiittiin ilman painavaa syytä.
3. Älä tee rutiininomaisesti diagnostisia testejä potilaille, joilla on krooninen nokkosihottuma.
4. Käytä aina spirometriaa astman diagnostiikassa ja hoidossa.
5. Älä käytä antihistamiineja ensilinjan hoitona vakavissa allergisissa reaktioissa.
Dosentti Mika Mäkelä:
- Kiva idea, jossa on sama henki kuin Allergiaohjelmassa, asiat vain on typistetty listamuotoon. Suomalaislistan yksi kohta voisi olla ”Älä lähde ensimmäiseksi epäilemään allergiaa, kun vauva oireilee tavallisilla iho- tai suolioireilla”. Tarvitaan yksinkertaiset toimintaohjeet vaikkapa ihon rasvaukseen sekä keskustelua oireista ja niiden merkityksestä.
Reumatologia
1. Tee tumavasta-aineiden tarkempi tyypitys vain, jos tumavasta-ainelöydös on positiivinen ja potilaalla epäillään kliinisin perustein immuunivälitteistä tautia.
2. Älä testaa Lymen tautia pelkkien muskuloskeletaaristen oireiden perusteella, jos potilaalla ei ole tiedossa altistumista ja muut tutkimustulokset eivät tue epäilystä.
3. Älä tee rutiininomaisesti nivelten magneettikuvausta inflammatorisen artriitin seurannassa.
4. Älä määrää biologisia lääkkeitä nivelreumaan, ennen kuin perinteisiä lääkkeitä on kokeiltu.
5. Älä toista luuntiheysmittauksia useammin kuin kahden vuoden välein.
LT Heidi Mäkinen:
- Tässä voisi olla itua. Meillä vastaavia kohtia voisivat olla esimerkiksi ”Älä aloita kortisonihoitoa, ennen kuin tiedät diagnoosin” ja ”Jos ei ole viitettä tulehduksellisesta reumasairaudesta, ei kannata tutkia reumatekijää tai sitrulliinivasta-aineita”. Positiivinen tulos verikokeessa voi turhaan leimata potilaan nivelreumaa sairastavaksi.
Geriatria
1. Älä suosittele letkuruokintaa potilaalle, joilla on pitkälle edennyt dementia. Suosittele sen sijaan avustettua ruokintaa.
2. Älä määrää psykoosilääkkeitä ensilinjan hoidoksi dementiaan liittyviin käytöshäiriöihin ja psykologisiin oireisiin.
3. Vältä käyttämästä lääkitystä HbA1c:n laskemiseksi alle 7,5 prosenttiin yli 65-vuotiailla. Maltillinen seuranta on yleensä parempi.
4. Älä määrää bentsodiatsepiineja ensimmäisenä vaihtoehtona unettomuutta, agitaatiota tai deliriumia potevalle iäkkäämmälle potilaalle.
5. Älä käytä mikrobilääkkeitä bakteriurian hoidossa, jos potilaalla ei ole erityisiä virtsatieinfektion oireita.
Professori Timo Strandberg:
- Selkeällä viestillä asia menee paremmin perille, mutta geriatriaan liittyvän yksilöllisyyden takia yksi lause voi olla liian lyhyt mitta. Laajempi on jo melkein Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Letkuruokintaa ei Suomessa ole suositeltu enää pitkään aikaan.
