Psykiatrinen DSM-diagnostiikka muistuttaa liikaa kasvioppia

Gentin yliopiston psykoanalyysin professori Paul Verhaeghe kävi viime viikolla Suomessa Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen vieraana. Verhaeghe on tunnettu nykyisen psykiatrisen diagnostiikan kritiikistään. Belgiassa ja kansainvälisestikin hän on kuuluisa myös best-seller-kirjastaan Love in a time of lonelyness, jossa hän kiehtovasti ja poleemisesti pohtii ihmisen, ihmissuhteiden ja sukupuoliroolien muutosta postmodernissa kulttuurissa.

Verhaeghen uusin, ammattilaisille suunnattu kirja Being Normal and Other Disorders, A Manual for Psychodiagnostics lähtee siitä, että ihmisen identiteetti ja siten myös psyykkiset häiriöt perustuvat varhaisiin ihmissuhteisiin ja näin ollen psykiatrisen arvioinnin ja hoidon tulisi myös tapahtua vuorovaikutuksellisessa suhteessa.

- Tämän päivän DSM- ja ICD-diagnostiikka ei palvele potilaiden hoitoa, vaan muistuttaa enemmän kasviopillista luokittelua. DSM:n ajatellaan olevan empiiristä potilaan havainnoimista, mutta ihminen näkee vain sitä, mitä on oppinut näkemään. Taustalla ei ole teoriaa, joka ohjaisi ymmärtämään nähtyä. Tuloksena on potilaan oireiden lista, joka palvelee mainiosti tilastoimista. Nykyistä psykiatrista diagnostiikkaa voisi verrata sellaiseen syövänhoitoon, joka valittaisiin potilaan oireiden perusteella selvittämättä kasvaimen alkuperää ja kudosopillista luonnetta.

Kaiken taustalla on varhainen vuorovaikutus

DSM-diagnostiikka sisältää Verhaeghen mukaan väistämättä myös arvovarauksia, sillä se luokittelee käyttäytymistä sosiaalisten normien lähtökohdista. Tästä seuraa, että hoito keskittyy eliminoimaan ei-toivottua käyttäytymistä kiinnittämättä huomiota potilaan psyykkiseen rakenteeseen.

- Paniikkioire on helppo nujertaa hetkeksi bentsodiatsepiineillä, mutta ne eivät muuta mitään potilaan suhteessa muihin ihmisiin ja itseensä.

Mikä sitten on DSM-järjestelmän menestyksen salaisuus? Verhage kertoo, että DSM synnytettiin selkeyttämään kaaosta ja yhtenäistämään diagnostiikkaa, missä se onkin onnistunut. Oireisiin perustuva taksonomia auttaa toki lääkäriä toimimaan ja hyödyttää myös lääketeollisuutta. Todellinen hoidollinen päämäärä on kuitenkin mahdollista saavuttaa vain silloin, kun häiriön syy tulee kohdatuksi potilaan ja hoitavan henkilön välisessä suhteessa. Oikotietä ei ole.

Verhaeghe vastaa kirjassaan diagnostiseen ongelmaan omalla teoriallaan, jota hän luo yhdistäen uusinta tutkimustietoa Freudin ja Lacanin lähtökohtiin. Se lähtee häiriön syystä, siis perustuu yksilön kehitykseen. Varhaisten vuorovaikutussuhteiden piirteitä siirtyy käsiteltäväksi terapeuttiseen hoitosuhteeseen, missä hän korostaa terapeutin aktiivista roolia erona klassiselle psykodynaamiselle terapialle. Muutokset potilaassa riippuvat siitä, mitä tässä suhteessa voi muuttua.

Verhaeghen monet väitteet ovat aika provokatiivisia. Hän kertoo, että kirjan vastaanotto on kuitenkin ollut varsin myötätuulista, sillä vastalauseita on kuulunut vain niiden taholta, jotka hoitavat potilaita vanhan, tiukan analyyttisen teorian mukaisesti. Ne taas, jotka työskentelevät pelkästään DSM-ajattelun pohjalta ja tapaavat potilaitaan viiden minuutin ajan reseptien merkeissä, eivät ole osoittaneet suurempaa kiinnostusta.

Mikä on normaalia - riippuu viitekehyksestä

Verhaeghen kirjan jännittävä nimi saa kysymään, mikä hänelle on normaalia.

- Riippuu viitekehyksestä - sosiaalisessa mielessä normaali määritellään sen kulttuurin ja ajankohdan lähtökohdista, jossa ihminen elää. Henkilö on normaali, jos hän pystyy noudattamaan yhteisön normeja (vrt. normi, normaali). Samanaikaisesti hän voi kliinisen viitekehyksen mukaan olla hyvinkin epänormaali ja kärsiä vaikeasta psyykkisestä häiriöstä, sillä kliininen diagnoosi perustuu siihen, miten ihminen käsittelee sisäisiä ristiriitojaan, valintojaan ja suhdettaan muihin ihmisiin. Psykiatrinen ja sosiaalinen viitekehys on syytä pitää erillään.

Entä resurssit?

Jokainen psykoterapeutti tietää, että potilaan ongelmat ja niiden lähtökohdat täsmentyvät useiden istuntojen aikana, mikä vie enemmän aikaa kuin oireiden listaaminen diagnostisessa haastattelussa. Puhumattakaan siitä, että lääkehoitoa toteutetaan sähäkästi verrattuna psyykkisen rakenteen muutoksiin tähtäävään psykoterapiaan. Verhage otaksuu, että häiriöiden lähtökohtiin perustuva diagnostiikka ja hoito tulevat pitemmän päälle kuitenkin halvemmaksi kuin pinnalliseen ajatteluun perustuva hoito. Hän kertoo kokemuksia omasta potilastyöstään. Ongelmien syihin paneutuva pitkäaikainen psykoterapia on pitänyt hänen vaikeista rajatilahäiriöistä kärsiviä, aiemmin sairaalassa hoidettuja potilaitaan sairaalan ulkopuolella ja työkykyisinä. Hän myöntää, että satunnaistettua näyttöä tästä on vaikea saada, mutta vakuutusyhtiön Saksassa toteuttamat tutkimukset viittaavat psykodynaamisen terapian edullisuuteen. Sen perusteella hän kertoo vakuutusyhtiöiden nykyisin korvaavan siellä pitkiä psykoterapioita.

Perimän ja ympäristön vuorovaikutus

Miten Verhaeghen ajatteluun sopii yhä lisääntyvä tietomme psyykkisiin häiriöihin liittyvästä geneettisestä alttiudesta? Verhaeghe vastaa, että uusia tutkimustuloksia on julkisuudessa esitetty mustavalkoisesti - jos olet geenin kantaja, sairastut tiettyyn psyykkiseen sairauteen. Asia on kuitenkin paljon monimutkaisempi, ja olemmekin kiinnostavan tieteellisen ilmiön äärellä: perimän ja ympäristön vuorovaikutuksen. Uusi geneettinen tieto on tervetullut lisä psykodynaamiseen ajatteluun. Alttiit henkilöt voitaisiin saattaa ennaltaehkäisevien toimien piiriin.

Kultuurin muuttuminen muokkaa ihmistä

Lopuksi on pakko palata best-seller-kirjaan Love in a time of lonelyness: Miten naisen ja miehen välinen suhde on muuttunut viime vuosikymmeninä?

- Ei ole olemassa mitään oikeaa ja normaalia naisen ja miehen välistä suhdetta, vaan suhde määrittyy aina tilanteen ja tradition mukaan. Vielä 1950-luvulla naisen ja miehen välistä suhdetta leimasi vakaus, jota määritti uskonto ja poliittinen ideologia. Identiteettiä etsiessään nuorella oli vähän malleja, sillä naisen, miehen, äidin ja isän rooli oli tarkkaan määritelty. Variaatiota ei juuri ollut. Mutta viitekehyksen voi pitää tiukasti rajattuna vain silloin, kun ei ole tarjolla vaihtoehtoja. Elät joko annetun mallin mukaisesti tai olet ulkopuolella ja yksin. 1970-luvulta lähtien tilanne muuttui oleellisesti, kun tapahtui seksuaalinen vallankumous ja joukkoviestimet alkoivat näyttää erilaisia naisia ja miehiä. Samaan aikaan matkailusta tuli länsimaissa jokamiehen oikeus. 2000-luvun nuorella on itseään etsiessään vapaus - eikä vain vapaus vaan välttämättömyys - valita monenlaisista mahdollisuuksista. Ei ole annettua tapaa miten käyttäytyä miehenä tai naisena.

Kulttuurievoluutio muokkaa ihmistä ja ihmissuhteita. Auringon alla on uutta.