Rutiini lisää potilasvahinkojen määrää
Useita kertoja viikossa toistuvat toiminnat ovat tutkitusti riskialttiimpia kuin esimerkiksi kuukausittain tapahtuvat.
Potilaan hoito epäonnistuu usein potilasturvallisuutta vaarantavalla tavalla. Tanskassa hoitokomplikaatioita ilmenee 5–9 prosentilla, Yhdysvalloissa 3,7 prosentilla ja Australiassa peräti 16,5 prosentilla sairaalapotilaista. Kirjaamistavoissa on kuitenkin eroja.Potilasturvallisuutta ja hoitokomplikaatioita käsiteltiin Euroopan olkakirurgiyhdistyksen kongressissa Ateenassa.
Jonkinlaisen potilasvahingon aiheuttamia kuolemia kirjattiin Yhdysvalloissa vuoden 1999 tiedon mukaan vuosittain yli 50 000. Ruotsissa tehdään vuosittain 13 500 akuuttia olkamurtumaleikkausta, ja niissä aiheutuu noin sata vakavaa komplikaatiota.
Työn muuttuminen yhä rutiininomaisemmaksi vaarantaa potilaan turvallisuutta. Jos potilaan hoidossa on mahdollista tehdä jotain väärin, joku ennemmin tai myöhemmin tekee väärin.
Läheltä piti -tilanteista raportoitava
Riskianalyyseissä on todettu, että useita kertoja viikossa toistuvat toiminnat ovat riskialttiimpia kuin esimerkiksi kuukausittain tapahtuvat. Toistuvissa toimintaketjuissa pieni virhe hoitoketjussa voi läpäistä kaikki varotoimenpiteet ja johtaa onnettomuuteen.
Matematiikka valaisee asiaa. Jos hoitoketjussa on viisi askelta ja jokainen onnistuu 99-prosenttisesti, tuloksena on epäkurantti hoito 5 prosentissa tapauksista. Sen sijaan 25-portaisessa hoitoketjussa toivottu tulos saadaan vain 72 prosentissa tapauksista, vaikka tavoitteeksi otettaisiin vain 95-prosenttinen onnistuminen. Hoitoketju on harvoin niin pitkä.
Perusteellinen raportointi voi parantaa tilannetta. Etenkin läheltä piti -tilanteiden raportointi on tärkeää. Muun muassa lentäjät raportoivat niistä.
Ilmeistä hengenvaaraa aiheuttaneiden läheltä piti -tilanteiden raportoiminen ilman syyttävää sormea auttaisi valistuneita kollegoita.
Martti Vastamäki
dosentti, ylilääkäri
Sairaala ORTON
