Kunta ja lääkärikunta
Kaikissa EU-maissa julkinen talous joutuu hakemaan tehokkuutta myös terveydenhuollossa. Keskeisenä keinona on ollut markkinaelementtien ja kilpailun lisääntyvä käyttöönotto terveydenhuollossa tavoitteena lisätä tätä kautta tehokkuutta. Useissa maissa on samalla otettu käyttöön julkisia palveluja täydentäviä yksityisiä terveysvakuutuksia.
Suomi on ollut poikkeus muista EU-maista terveydenhuollon suuntaviivoissaan 1990-luvulla. Muualla tehokkuutta on haettu eriyttämällä palvelujen tuottajien ja rahoittajien roolit toisistaan riippumattomiksi ja itsenäisiksi toimijoiksi. Tällöin lääkärit ovat olleet selkeästi tuottajien rooleissa ja riippumattomia suhteessaan rahoittajiin. Kehitys on johtanut siihen, että rahoittajatahot (terveysvakuutuslaitokset, joiden tehtävistä Suomessa vastaavat kunnat) ovat monissa maissa fuusioituneet, jotta syntyisi riittävän suuria rahoitusyksiköitä. Suuret rahoittajat ovat tarpeen, jotta ne pystyisivät toimimaan osaavina ostajina lukuisilta, hyvin erilaista osaamista edustavilta, kooltaan pieniltä tuottajilta.
Suomessa kehityslinja on ollut päinvastainen. Tuottajien ja rahoittajien roolien itsenäisyys ja erillisyys on pienentynyt ja tosiasiassa tuottaja-rahoittajaroolit ovat yhdentyneet kuntatasolle. Rahoittajat ovat hajautuneet siinä määrin, että rahoitusjärjestelmämme lienee maailman hajautetuin. Samalla sairaanhoitopiiriuudistuksen myötä tuottajat ovat fuusioituneet.
Miksi Suomen terveydenhuolto näyttäytyy muista vahvasti erilaisena? Lopullinen vastaus on varmaankin moniulotteinen, mutta tässä yhteydessä haluan tarkastella yhtä tärkeää näkökulmaa. Suomessa terveydenhuoltoon keskeisimmin vaikuttaneet uudistukset eivät ole pääsääntöisesti pyrkineetkään uudistamaan terveydenhuoltoa, vaan kuntien ja valtion välisiä talous- ja valtasuhteita. Täten terveydenhuolto on kehittynyt meillä muiden yhteiskunnallisten rakenneuudistusten sivuvaikutusten kautta. Lopputulos on voinut olla terveyspalveluille hyvä tai huono, mutta sitä ei ole suunniteltu eikä etukäteen punnittu. Muualla taas terveydenhuoltojärjestelmä on ollut selkeämmin itsenäinen toimija, johon kohdistuvat uudistukset on toteutettu nimenomaan terveydenhuollon kehityshankkeina.
Aiemmin suomalaisen terveydenhuollon uudistamisen ja kehittämisen keskeiset toimijat olivat kunta ja valtio, joista kunta oli tuottaja ja valtio rahoittaja korvamerkittyjen valtionosuuksien kautta. Nyt kun valtion merkitys terveydenhuollon toimijana on lähes kokonaan poistunut valtionosuusuudistuksen (1993) myötä, on syytä kysyä, ketkä nyt ovat ratkaisevat toimijat.
Suomessa on noin 450 kuntaa ja yksi lääkärikunta. Maassa vallitsevan poliittisen konsensuksen mukaisesti 1990-luvun lainsäädännön tavoitteena on ollut muuttaa hyvin radikaalisti kuntien ja valtion välisiä valta- ja taloussuhteita. On haettu kunnille hyvin itsenäistä taloudellista asemaa sekä haluttu hajauttaa päätösvaltaa selkeästi kuntatasolle. Nämä tavoitteet on jo nyt varsin pitkälle toteutettu, mutta niiden suuntainen kehityskulku jatkuu edelleen. Mm. syksyllä 1997 on asetettu työryhmä selvittämään verotuksen uudistamista, jolloin mahdollinen malli on valtionosuuksista kokonaan luopuminen. Tällöin koko terveydenhuoltoa ja sosiaalihuoltoa koskeva veropohja kerättäisiin suoraan kunnallisveroilla.
Tapahtuneet muutokset eivät ole vaikuttaneet ainoastaan kuntien ja valtion suhteisiin, mikä on ollut niiden päätavoite. Sivuvaikutuksena ne ovat kokonaan muuttaneet kunnan ja lääkärikunnan suhteen ja sen säätelymekanismit. Kysymystä kunnasta ja lääkärikunnasta onkin aiheellista pohtia perusteellisesti, koska tämän suhteen kohtalot heijastuvat merkittävästi valtakunnan terveydenhuollon toimivuuteen ja tehokkuuteen.
Kun kunnan autonomia on lisääntynyt, lääkärikunnan perinteinen autonomia vapaan ammatinharjoittajaperinteen edustajana on heikentynyt. Tämä ei sinänsä varmaankaan ole ollut tapahtuneiden uudistusten harkittu tavoite, mutta se on ollut vääjäämätön seuraus terveydenhuoltoa koskevien asiantuntijaorganisaation piirteiden heikkenemisestä. Taloudellinen ohjaus on pala palalta lisääntyvästi korvannut asiantuntijanormit, koko maata koskevat minimilaatustandardit ja asiantuntijaohjauksen terveydenhuollossa. Tämä kehitys saattaa vähitellen lääkärikunnan uuteen tilanteeseen, johon se ei ole juurikaan valmistautunut.
Esimerkiksi työaikalaki on ollut uudistus, jonka yksiselitteinen yleistavoite on toimia työntekijöiden eduksi ja suojella työvoiman hyvinvointia. Lääkärikunta on kuitenkin osoittautunut poikkeukseksi, jonka kohdalla lain tavoitteet eivät näyttäisikään olevan samat kuin muualla. Missään muualla maailmassa lääkärit eivät ole vuorotyössä. Se olisi uhka potilaan hoidon jatkuvuudelle ja koko terveydenhuollon toimivuudelle. Tämän ristiriidan raja kulkee kunta-lääkärikuntapinnassa ja sen ratkaisu heijastuu voimakkaana koko terveydenhuoltoon. Tässäkin Suomi ja sen tapa ohjailla terveydenhuoltoaan poikkeaa muusta Euroopasta. Ei ole myöskään tiedossa, että EU:n työaikadirektiivin sovellus olisi missään muussa maassa johtanut edes keskusteluun lääkäreiden perustyöajan siirtämisestä vuorotyömallin mukaan toteutuvaksi.
Muusta Euroopasta poiketen meillä EU:n työaikadirektiiviin perustuva kansallinen työaikalainsäädäntö on tullut vakavaksi uhkaksi terveydenhuollon toimivuudelle. Se on samalla kunnan ja lääkärikunnan välinen kiista. Tässäkään lähtökohtana ei ole ollut millään tavoin terveydenhuollon muuttamiseen tähtäävä lainsäädäntö. Kunnan ja lääkärikunnan uusimuotoisen suhteen vuoksi tällainen yleislaki uhkaa kuitenkin tähän asti saatujen kokemusten valossa muuttaa suomalaisen terveydenhuollon toimintatapoja täysin erilaisiksi kuin muualla on. Ja kiista muutoksen suunnasta voidaan ratkaista vain kahden toimijan kesken: kunnan ja lääkärikunnan.
Lääkärikunnan on voitava toimia ammatissaan potilaan parhaaksi riippumattomana ja parhaan osaamisensa puitteissa. Lääkärikunta on pitkälti ollut sivustakatsoja, kun terveydenhuollon 1990-luvun rakennemuutoksia on tehty. On aika suhtautua hyvin vakavasti kunnan ja lääkärikunnan uusimuotoisiin suhteisiin, jotka ohjaavat terveydenhuollon tulevaisuutta.
Lääkärikunta haluaa rakentavaa yhteistyötä. Tämän olen kokenut hyvin voimakkaana toimiessani viime vuosina liiton terveyspoliittisen valiokunnan puheenjohtajana. Lääkärikunta on sekä kiinnostunut että aidosti huolestunut terveydenhuollon tulevaisuudesta ja haluaa pitkän tähtäyksen rakentavaa terveyspolitiikkaa, jossa sekä kunnat että valtio ovat vakavissa rooleissa. Terveydenhuollon yhtenäinen laatutaso ja saatavuus kaikkialla maassa on kansalaisten tasa-arvon ydinasioita.
Rahoituksesta vastaavan kunnan ja tuottamista työllään ohjaavan lääkärikunnan on löydettävä yhteiset tavoitteet, jotka mahdollistavat rahoittajien ja tuottajien yhteistyön potilaiden parhaaksi. Tarvitaan yhteistä sitoutumista terveyteen ja sen hoitamiseen kansallisena arvona.
Lääkärikunnan näkökulmasta terveydenhuollon asemaa kunnissa ja lääkäreiden asemaa terveyspalvelujen keskeisinä tuottajina tulisi vahvistaa.
