Organisaatiota ei voi johtaa eikä vastuuta kantaa, jos johtajalla ei ole yksiselitteistä päätösvaltaa toimintaa, taloutta ja henkilöstöä koskeviin asioihin. Jos vastaava lääkäri on pelkkä nimi kirjassa, homma ei toimi, toteaa Terveystalon johtava ylilääkäri Juha Tuominen.

Vuonna 2008 HUS:n organisaatio oli keskellä organisaatiouudistusmyllerrystä ja johtajat kaavailivat muutoksia, jotka olisivat olleet potilaan hoidon kannalta mahdottomia. Uudessa organisaatiossa lääkärit olisivat johtaneet vain potilaan hoitoa ja käyttäneet tai tilanneet resursseja, jotka muut tahot olisivat määritelleet.

Organisaatio oli tarkoitus järjestää potilaan hoidosta vastaaviin palvelualueisiin, joita olisivat johtaneet lääkärit sekä resurssialueisiin, joilta palvelualueet olisivat ostaneet hoitamisen ympäristöt. Resurssialueista olisivat vastanneet esimerkiksi lääkärit tai ylihoitajat. HUS:n lääkärit eivät hyväksyneet ajatusta, koska he katsoivat, että jos on vastuussa potilaasta, täytyy olla myös tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa resursseihin.

Silloinen HUS:n tulosyksikönjohtaja Juha Tuominen pyydettiin selvitysmieheksi, ja hän esitti mallin, jossa HUS:n tulosyksiköt on jaettu klinikkaryhmiin ja osastoryhmiin.

- Lähdin siitä, että mikä tahansa vastuutehtävä on sellainen, että siinä vastataan henkilöstöstä, taloudesta ja perusrakenteiden pyörittämisestä. Siispä lääkäriesimiehet vastaavat diagnostiikasta sekä hoito- ja lääkekuluista, ylipäätänsä kaikesta mikä potilaaseen kohdistuu. Hoitohenkilökunta suostui tähän, koska heille annettiin mahdollisuus vastata päällikkötasoisesta toiminnasta.

Valta ja vastuu kulkevat käsi kädessä

Sairaanhoitopiirien johtajista suurin osa on muita kuin lääkäreitä, mutta organisaatiot on järjestetty siten, että "kakkosmiehenä" toimii ylilääkäri, jolla täytyy olla taloudellinen ja toiminnallinen valta ja vastuu.

- Minulla ei ole mitään sitä vastaan, että organisaation toimitusjohtajana ei ole lääkäriä. Mutta jos se on joku muu kuin lääkäri, niin silloin järjestelmä pitää rakentaa niin, että vastaavalla lääkärillä on realistiset mahdollisuudet puuttua asioihin, antaa ohjeita ja määräyksiä ja estää tarvittaessa toimintoja. Jos vastaava lääkäri on pelkkä nimi kirjassa, homma ei toimi.

Tuomisen mielestä johtavalla lääkärillä pitää olla hallintosääntöön perustuvat, tai ainakin käytännön toimintatapoihin liittyvät mahdollisuudet, ohjata asioita. Esimerkiksi kriisitilanteissa täytyy olla tarkkaan selvillä, kenellä on viime kädessä vastuu ohjata tilannetta, varsinkin kun siihen aina liittyy myös taloudellinen vastuu.

- Jos järjestelmä on sellainen, että se estää vastaavan lääkärin päätöksentekoa, se halvaantuu. Tämä on huonoa johtamista. Jos ei ole asemaa, joka sallii johtamisen, ei sitä voi yhtäkkiä ottaa hankalissakaan tilanteissa, vaan mandaatin pitää olla olemassa koko ajan. Ei voi olla sellaisia johtajia, joilla ei ole kunnon johtamisvastuuta. Tai ainakaan se ei ole modernia johtamista.

Kokonaisvastuu tietyn lääketieteen osa-alueen palveluiden tuottamisesta tulee olla lääkärillä. Tämä todetaan myös lainsäädännössä. Lääkäri vastaa diagnostiikasta ja hoidosta lain mukaisesti.

- Yksi syy siihen, miksi osassa terveyskeskuksista lääkärit voivat huonosti ja lähtevät muualle on se, että lääkäreiltä on niin sanotusti otettu aseet pois käsistä. Joko johtava lääkäri ei ole osannut johtaa tai sitten hänelle ei ole annettu riittävästi johtamiseen liittyviä resursseja käyttöönsä. Jos johtajilla ei ole kunnon resursseja, niin alaiset huomaavat sen ja lähtevät karkuun. Jos johtaja voi huonosti, niin organisaatio voi huonosti. Jos johtajat sanovat päivää, niin alaiset sanovat päivää. Jos johtaja on ylimielinen, organisaatiossa hyväksytään ylimielisyys.

Jaettu vastuu ei toimi

Kuntien terveyslautakunnat päättävät yhä edelleen hyvin pitkälle terveyskeskuksen toiminnasta: milloin osastot ovat auki tai kiinni, kuinka monta lääkäriä ja hoitajaa terveyskeskuksessa työskentelee tai kuinka paljon lääkkeiden osuus saa olla vuosibudjetista.

- Jos halutaan vastuullista ja ympäristön muutoksiin reagoivaa johtamista, systeemi on auttamatta liian jäykkä ja vanhanaikainen, kun kukaan ei kunnolla johda toimintaa. Jos johtaminen on jaettu monelle, kokonaisvastuu heikkenee ja kaikki vain syyttelevät toisiaan. Se ei ole taloudellisesti ja toiminnallisesti kestävää toimintaa.

Tuomisen mukaan vastuuseen potilaasta kuuluu se, että asiat hoidetaan ja rahat käytetään mahdollisimman hyvin ja tarkoituksenmukaisesti.

- Jos vastuu on jaettu, sitä ei voi kutsua todelliseksi johtamiseksi. Kulut syntyvät pitkälti lääketieteellisistä hoitopäätöksistä, joita vain lääkäri pystyy tekemään. Siksi on tärkeää, että kokonaisuus on hallinnassa ja johtaminen yksissä käsissä.

Erikoissairaanhoitoa ei johdeta pelkällä budjetilla

Tuominen muistuttaa, että lääkärit tekevät koko ajan taloudellisia päätöksiä pohtiessaan millaista hoitoa potilaalle annetaan.

- Asiantuntijuus on tiedolla johtamista, joten lääkärit odottavat, että heidän esimiehensä ovat myös lääkäreitä. Minusta ei kuitenkaan ole välttämätöntä, että joka paikassa johtajana on lääkäri. Ei esimerkiksi vanhainkodissa tarvitse olla lääkärijohtajaa, vaikka lääkäri hoitaisi siellä potilaita.

Tuominen painottaa, että vaikka lääkäri olisi määrätty vastuuseen, hän ei voi olla oikeasti vastuussa ellei hänelle anneta keinoja vastuun kantamiseen. Johtamista ei voi harjoittaa ilman asianmukaisia työkaluja.

- Monet ovat sitä mieltä, että terveydenhuoltoa voidaan johtaa pelkällä budjetilla. Potilasta ei voi kuitenkaan jättää hoitamatta, vaikka budjetti ylittyisi.

Tuominen toivookin, että musta-valkoisesta budjettiohjattavuudesta päästäisiin terveydenhuollossa eroon.

- Aina pystyy vähän säätelemään, ottaa turhia juttuja pois ja toimintoja kehittämään. Erikoissairaanhoito on kummallinen maailma, jota ei voi johtaa pelkällä budjetilla, vaikka talousjohtajat niin luulevatkin, vaan pitää ymmärtää kokonaisuuksia ja terveydenhuollon monimuotoisuutta sekä huomioida koko hoitoketju ja vaikuttavuus.

Ei mitään rakettitiedettä

Miten Tuominen sitten päätyi organisaatiomalliin, joka pienin muutoksin yhä edelleen on käytössä HUS:ssa?

- Mallissani ei ole mitään monimutkaista eikä omaperäistä, vaan se on käytössä lukuisissa kansainvälisissä yrityksissä. Tosin se on nyt ensimmäistä kertaa käytössä suomalaisessa terveydenhuollon organisaatiossa. Mallissa HUS:n konsernihallinto on ikään kuin kansainvälisen yrityksen pääkonttori, sairaanhoitoalueet ovat maanosia, HUS:n 23 eri sairaalaa vastaavat yrityksen maaorganisaatioita ja HYKS:n neljä tulosyksikköä puolestaan yrityksen tuotantolinjoja. Oli turvallista muokata organisaatio tutun mallin mukaan, koska uskottavuus on helpompi saavuttaa, kun asialle on vankat perusteet.

Tuominen kuvaa itseään kompromissikaveriksi, joka ei ole alkuunkaan väkivaltaisten ratkaisujen kannattaja. Yhteisen tahdon hakemisella päästään parempiin lopputuloksiin.

- Uskon ruotsalaistyyppiseen johtamiseen ihan 100-prosenttisesti. Suomalaiset vitsailevat ruotsalaisten keskustelukulttuurista, mutta mielestäni se on kunnioittavaa, vie eteenpäin ja tuottaa tulosta. Ruotsi on pärjännyt aina hyvin.

Lääkäriliiton linjaukset terveydenhuollon johtamisesta

1. Terveydenhuollon toiminnallinen kokonaisuus tulee säilyttää.

2. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tulee olla lainsäädännön edellyttämä vastaava/johtava lääkäri/ylilääkäri. Hänen asemansa organisaatiossa tulee olla sellainen, että hän pystyy tosiasiallisesti vastaamaan lakisääteisistä velvoitteistaan.

Lääkäriliitto edellyttää, että terveydenhuollon lainsäädäntöuudistuksissa jatkossakin yksiselitteisesti kirjataan vastaavan/johtavan lääkärin asema ja valtuudet johtaa ja valvoa terveydenhuollon toimintayksikössä annettavaa terveyden- ja sairaanhoitoa ja päättää potilaan hoidon järjestämisestä. Lisäksi Lääkäriliitto edellyttää, että myös käytännön tasolla vastaavan/johtavan lääkärin asema organisaatiossa on terveydenhuollon toimintayksiköissä sellainen, että hän voi myös tosiasiassa vastata lakisääteisistä velvoitteistaan.

3. Modernin yksijohtajamallin mukaisesti organisaation/toimintayksikön johtajalla tulee olla valta ja vastuu niin toiminnasta, taloudesta kuin henkilöstöstäkin. Vain siten johtajalla on todellinen johtamisen mahdollisuus.

Lääkäriliitto edellyttää, että terveydenhuollon toimintayksiköissä johtamismallina on yksijohtajamalli, jossa johtajalla on jakamaton valta ja vastuu alaisestaan toiminnasta, taloudesta ja henkilöstöstä. Vastaavan/johtavan lääkärin asema organisaatiossa tulee olla sellainen, että hänellä on valta päättää terveyden- ja sairaanhoidon toteuttamisesta ja yksittäisen potilaan hoidon järjestämisestä lainsäädännön määräysten ja toimintayksikön poliittisen johdon tekemien linjausten mukaisesti.

4. Virkanimikkeiden terveydenhuollon organisaatioissa tulee olla selkeitä, tehtävää ja sen ammatillisia ja koulutuksellisia vaatimuksia kuvaavia. Perinteisen ylilääkärinimikkeet ovat suositeltavia.

5. Jokaisen pääasiallisesti kliinistä työtä tekevän lääkärin hallinnollisena ja ammatillisena esimiehenä tulee olla lääkäri.

6. Lääkärin ammatillista autonomiaa tulee kunnioittaa.

7. Ammattihenkilölain 22 §:n määräämistä lääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista tulee myös käytännössä pitää kiinni.

Vain lääkäri voi vastata terveydenhuollon toimintayksikön toiminnasta

Lääkäriliitto on hyväksymissään terveydenhuollon johtamista koskevissa periaatteissa halunnut korostaa kokonaisuuden näkemisen, ymmärtämisen - ja siltä pohjalta lähtevän johtamisen - merkitystä. Tämä periaate on kirjattu niin Kansanterveyslakiin ja Erikoissairaanhoitolakiin kuin tuoreeltaan hyväksyttyyn Terveydenhuoltolakiin. Kuten Terveydenhuoltolain perusteluteksteissä todetaan, vain lääkärikoulutuksen saanut johtaja voi vastata terveydenhuollon toimintayksikön toiminnan kokonaisuudesta samoin kuin yksittäisen potilaan hoidon asianmukaisuudestakin. >

Terveydenhuollon organisaatiouudistuksissa tuntuu kuitenkin perusajatuksena olleen usein aivan päinvastainen: kokonaisuus pirstotaan osatoimintoihin, jotka vastuutetaan eri toimijoille - kokonaisuudesta ei vastaa kukaan. Tämä ajatus oli hyvin nähtävissä myös HUS:n organisaatiouudistusajatuksissa, jotka eivät siten voineet saada talon lääkäreiden hyväksyntää.

Sama kokonaisuuden pirstominen ja kokonaisvastuun häivyttäminen näkyy yksittäisen potilaankin hoidon kohdalla: lääkäreiden työ halutaan pahimmillaan kapeuttaa lääketieteellisen konsultin tehtäväksi, kun muut ammattiryhmät omivat potilaan hoidon kokonaisuuden, ikään kuin lääketieteellinen näkemys potilaasta olisi jotenkin kapea ja muusta hoidon kokonaisuudesta eristettävissä oleva asia.

Lääkäriliitto haluaa korostaa, että niin terveydenhuollon toimintayksiköiden johtamisessa kuin yksittäisen potilaan hoidossa lääkärin terveydenhuollon pisimmälle koulutettuna ammattihenkilönä tulee vastata toiminnan kokonaisuudesta. Vastuuta ja valtaa ei voi erottaa toisistaan eikä jakaa: Toimintayksikköjen tasolla johtajalla tulee olla vastuu niin toiminnasta, taloudesta kuin henkilöstöstäkin. Yksittäisen potilaan kohdalla hoitavalla lääkärillä on vastuu potilaan hoidon kokonaisuudesta ja siten päätösvalta kaikista potilaan hoitoon liittyvistä asioista, vaikka hoidon toteutukseen osallistuu laaja joukko terveydenhuollon ammattilaisia.

Heikki Pärnänen johtaja, politiikkatoimiala