Potilasturvallisuus ja riskien hallinta - miten terveydenhuolto voi oppia virheistään?
Terveyspalvelujen tuotanto on tuhansien toisiinsa liittyvien toimintaprosessien järjestelmä. Jotta terveydenhuolto voisi parhaiten onnistua tehtävässään, eri toimintaprosesseista pitää kyetä muodostamaan toimivia hoitoketjuja. Hoitoketjut pitää lisäksi sovittaa yhteen siten, että ne toimivat porrasteisesti ja potilaat kohtaavat oikean osaamisen oikealla hetkellä oikeassa paikassa.
Terveyspalvelujen laadun parantaminen on viime kädessä hoitoprosessien hallinnan tiedettä ja taidetta. Terveydenhuollon tulisi pystyä oppimaan virheistä, joita vääjäämättä tapahtuu. Miten me Suomen terveydenhuollossa opimme virheistä? Onko niin, että emme juurikaan tee sitä? Tärkein oppimismenetelmämme perustuu tehtyihin valituksiin ja kanteluihin ja niistä seuraaviin rangaistuksiin. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ja lääninhallitukset saavat vuosittain suuren määrän pääasiassa lääkärien toimintaan kohdistuvia kanteluja, jotka tutkitaan sen selvittämiseksi, tulisiko asianomaista lääkäriä rangaista. Tässä virheistä oppimisen mallissa on kaksi heikkoutta. Ensinnäkin rangaistuksiin pyrkivä ilmapiiri on huono oppimiselle, se suosii mieluummin selityksiä ja virheiden näkemisen välttämistä kuin virheiden toteamista jo varhaisessa vaiheessa ja niistä oppimista. Lisäksi järjestelmämme on yksipuolinen, koska se ei lainkaan pureudu organisaatioiden virheisiin ja niistä oppimiseen, vaan korostaa pelkästään yksilöiden vastuuta ja syyllisyyttä. Monimutkaisessa järjestelmässä kuitenkin organisaatiot ovat avainasemassa riski- ja vaaratilanteiden aikaansaajina ja virheiden tekijöinä sekä oppimassa niistä.
Brittiläinen kliinisen turvallisuuden tutkimuksen professori Charles Vincent jakaa kliinisen toiminnan riskit seitsemään osa-alueeseen, seven levels of safety. Riskit liittyvät potilaaseen, sairauden vaikeusasteeseen, kommunikaatiovaikeuksiin ja potilaan persoonallisuuteen. Toisen osa-alueen muodostavat itse työtehtävään liittyvät tekijät, prosessien selkeys, toimintaohjeiden ja tutkimustulosten käyttö. Kolmanteen riskialueeseen kuuluvat henkilöstöön liittyvät yksilötekijät, osaaminen, työmotivaatio, työntekijöiden henkinen ja fyysinen terveys. Neljänteen riskejä aiheuttavaan ryhmään kuuluvat työryhmään liittyvät tekijät, johtajuus, kommunikaatio työryhmässä ja työnohjauksen käyttö. Viides riskitekijöiden ryhmä liittyy työympäristöön, resurssointiin, osaamisen kirjon laajuuteen ja kattavuuteen ja tasokkaan välineistön saatavuuteen. Kuudes riskialue ovat organisaatiotekijät, toimintarakenne, turvallisuuskulttuuri, toimintastandardit ja taloudelliset voimavarat. Seitsemännen ryhmän muodostavat laajempaan toimintaympäristöön liittyvät tekijät, koko terveydenhuollon rakenne ja ohjaus sekä valtakunnallinen johtamisjärjestelmä. Professori Vincentin luettelo osoittaa, miten organisaatioihin liittyvät tekijät ovat merkittävässä osassa terveydenhuollon riskien hallinnassa. Otammeko niitä riittävästi huomioon? Mitä ilmeisimmin emme.
Tanska on ollut edelläkävijä kehittäessään potilasturvallisuutta ja organisaatioiden riskien hallintaa virheistä oppimisen kautta. Maassa on syntynyt laaja poliittinen yksimielisyys toimintalinjoista. Potilasturvallisuus ja riskien hallinta on nostettu terveydenhuollon ykkösprioriteetiksi. Hallituksen esityksen uudeksi lainsäädännöksi potilasturvallisuudesta terveydenhuollossa on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2004 alussa. Uutta lakia sovelletaan heti sairaaloiden toimintaan ja laajennetaan vähitellen avohoitoon. Kööpenhaminan alueella on toteutettu laajamittainen pilottiprojekti. Sairaaloihin on nimetty riskien hallintapäälliköitä, risk managers ja alueellinen potilasturvallisuusorganisaatio on toiminut koordinaattorina.
Tanskan uuden lainsäädännön ideana on luoda valtakunnallinen terveydenhuollon vaaratilanteiden ja virheiden rekisteri maan lääkintöhallitukseen (Sundhedsstyrelsen). Terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävänä on tehdä ilmoitukset syntyneistä vaara- ja riskitilanteista. Laki turvaa sen, että rekisteriin ilmoitetuista virheistä ei seuraa sanktioita.
Pääkaupunkiseudulla tehty pilottitutkimus osoitti, että 9 prosentissa kaikista sairaalahoitojaksoista tapahtui vaaratilanne. Uudella rekisteröintijärjestelmällä on tarkoitus edetä näiden tilanteiden analysointiin, virheistä oppimiseen sekä parempaan riskien ja vaaratilanteiden hallintaan. Tavoitteena on saada vuoteen 2006 mennessä aikaan sekä yleiset että sairauskohtaiset standardit terveydenhuollon organisaatioiden laadulle.
Eikö olisi meilläkin aika siirtyä potilasturvallisuuden kehittämisessä ja riskien hallinnassa ennaltaehkäisyn aikakauteen? Yksilöihin keskittyvä virheiden tarkastelu ja niistä rankaiseminen ei riitä ennaltaehkäisyn kannalta. Tarvitaan myös organisaatioiden tasolla tapahtuvaa virheistä oppimista ja vaaratilanteiden hallinnan kehittämistä. Tanskalaisten luoma lähestymistapa potilasturvallisuuteen ja riskien hallintaan on tarkan pohdinnan arvoinen myös meillä.
