Potilaskertomuskirjauksen tärkein kappale kuvailee jatkohoidon suunnitelman. Kappaleessa on tärkeä olla riittävän selkeästi kuvattuna hoitavan lääkärin perusteet kyseisen suunnitelman muodostamiselle ja niin kattavat ohjeet jatkohoidon- ja seurannan toteuttamiseen, että pelkästään tuon kappaleen lukemalla sekä potilas itse että toiset ammattilaiset osaavat toimia suunnitelman mukaisesti. Hyvin muotoiltu kirjaus tukee hoitomyöntyvyyttä, -turvallisuutta ja vähentää häiriökysyntää.

Hyvästä ja selkeästä suunnitelmasta näkee nopeasti, mitä hoitava lääkäri on ajatellut tilanteesta ja miten seuraavan hoitoon osallistuvan kannattaisi edetä. Hyvä suunnitelma ennakoi, miten toimia, jos potilaan oireet muuttuvat tai suunniteltu hoito ei osoittaudu riittävän hyödylliseksi. Hyvästä suunnitelmasta on myös helppo poiketa, mikäli potilaan tilanne sitä vaatii.

Potilaskertomukseen kirjaamista opetetaan meille kuitenkin verrattain vähän siihen nähden, miten paljon nykyinen sairaanhoitojärjestelmä kirjaamiseen nojaa.

Lausahdus: ”mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tehty” on suorastaan puhkikulunut ja yleisesti väärinymmärretty ajaen meitä defensiivisen medisiinan epätarkoituksenmukaiselle polulle. Käsitykseksi on muodostunut, että kaikki lääkärin havainnot pitäisi saada tiivistettyä kirjalliseen muotoon. Jos tämä olisi tarkoituksenmukaista, olisi varmaankin jo tullut käytäntöön nauhoittaa kaikki vastaanottotapahtumat.

Kirjaamismalli

Perinteisessä kirjaamismallissa jatkosuunnitelma-kappale sijoitetaan tekstin loppuun. Lääkärin kirjaus kuvaa vastaanottotapahtuman ajallisessa järjestyksessä: tulosyy, esitiedot, nykytila, suunnitelma ja diagnoosi. Tekstin rakenne on kaikille tuttu ja helpottaa kiireisen lääkärin kognitiivista kuormaa. Kaikki yksityiskohdat tulevat varmemmin tallennettua, kun noudattaa tuttua runkoa.

Tällä tavalla muodostettu potilaskertomuskirjaus ei kuitenkaan ole informatiivisessa mielessä välttämättä kaikkein paras. Tekstin informatiivisesti merkittävin kappale tulee viimeisenä, vaikka hoitoon osallistuvien tulisi lukea se ensimmäiseksi.

Meille saman ammattiryhmän edustajille ja samanlaista tekstirakennetta selkäytimestä tuottaville kollegoille on ehkä itsestään selvää, mihin kiinnittää eniten huomiota, mutta usein potilas on kuitenkin vastaanoton jälkeen yhteydessä johonkin muuhun ammattilaiseen kuin suoraan lääkäriin. Varmasti jokainen meistä perusterveydenhuollossa toimivista on turhautunut enemmän kuin kerran siihen, että potilaasta konsultoidaan tai hänelle on jopa varattu soitto- tai vastaanottoaika aiheesta, johon vastaus olisi löytynyt aiemman lääkärivastaanoton kirjauksesta.

Jatkohoitosuunnitelman kirjaaminen heti tekstin alkuun voisi olla yksi keino helpottaa kirjausta lukevan ja sen viestiä tulkitsevan työtä. Lisäksi asioiden eritteleminen selkeästi numeroiden tai ranskalaisilla viivoilla, auttaisi.

Väärinymmärryksien välttäminen

Ideaalimaailmassa potilaskertomusjärjestelmät osaisivat ohjata meitä keskittymään korjaamisessa olennaiseen ja helpottaisivat tiedonkulun haasteita.

Historia kuitenkin osoittaa, että järjestelmäkehittäjien ja niitä tilaavien suunnalta on turha odottaa kovin suuria tai nopeita helpotuksia. Tästä syystä olisikin tärkeää opettaa meille lääkäreille viestintää sekä perusopintojen että täydennyskoulutuksen puitteissa. Toimimme kuitenkin alalla, jossa paitsi suullisella, myös kirjallisella viestintäosaamisella on iso painoarvo.

Väärinymmärryksiä voitaisiin välttää ymmärtämällä viestinnän lainalaisuuksia ja pitämällä mielessä, että viestin välittyminen mahdollisimman virheettömästi on sekä potilaan parhaaksi että säästää työntekijöiden voimavaroja ja aikaa.

Kirjoittaja on yleislääketieteen erikoislääkäri, innostunut nuorisolääkäri ja wannabe-opettaja, jonka vapaa-aika kuluu lukien sekä multasormia verrytellen.