Olen edelleen sitä mieltä, että suurten linjojen priorisointi on poliittista päätöksentekoa asiantuntijaohjauksessa eikä yksittäisen lääkärin tai edes ylilääkärin tehtävä.

Toistaiseksi tällaista toimintaa en ole havainnut, ja toisaalta ruohonjuuritason priorisointia me tavalliset lääkärit, rajallisten resurssien maailmassa, teemme päivittäin. Yritän erään hyvin tuntemani esimerkin kautta lähestyä priorisoinnin ongelmia ja miettiä ratkaisuja.

Rovaniemen kaupungin perusterveydenhuollon gastroskopia- ja kolonoskopialähetejonon katsominen siirrettiin viime vuonna erikoissairaanhoidon gastrokirurgien ja sisätautigastroenterologien yhteiseksi riesaksi. Siltä se monesti tuntuu, sillä lähetteitä tulee paljon. Tälläkin hetkellä boksissa on 40 katsomatonta.

Siirtopäätös oli mielestäni kuitenkin hyvä. Nyt indikaatioista päättävät ne, jotka lopulta hoitavat potilaat, jos jokin vakava sairaus löytyy.

Yksittäistä tähystystutkimusta edeltää kaksi kynnyksenylitystä: lähetteen kirjoittaminen ja sen hyväksyntä. Jotta tarpeettomia tutkimuksia saadaan karsittua, molempia täytyy tarkastella.

Ongelman ydin

Ongelman ytimessä on epätarkka ajattelu. Selostan hiukan, mitä tarkoitan.

Äkkipäätä luulisi, että kun potilaalle määrätään jokin tutkimus, tätä edellyttää mietintä, mikä sairaus tutkimuksen avulla voidaan löytää ja jos sairaus löytyy, onko potilas soveltuva/halukas hoitoon. Usein mietintää ei tehdä.

Tämä johtunee lääketieteen epätäsmällisestä perusluonteesta. Toisin kuin matematiikassa, 1+1 ei yllättäen aina olekaan 2, vaan se voi olla vaikkapa banaani. Potilas saattaa päätyä tähystykseen intuitiivisen ja jopa tunteellisen prosessin kautta, jonka taustalla häämöttää epämääräisiä asioita: syövän pelko, potilasvalituksen pelko, riittämättömyys.

Tiukat suositukset yhdistettyinä epämääräisiin prosesseihin johtavatkin nykytilanteeseen. Tähystyksessä ei yleensä löydy sellaista sairautta, jonka hoitoon tai diagnosointiin siitä ylipäätään on hyötyä. Joskus tutkimuksilla korvataan tai lykätään ikävän totuuden kertomista. Siis sen, että suurimpaan osaan ihmisten ruumiillisista ja henkisistä oireista ei ole lääketieteellistä selitystä eikä hoitoa.

Lähetteistä

Miten turhien tutkimusten määrää sitten voisi vähentää?

Ensimmäiseksi: lähete, lähete ja lähete. Hyvän lähetteen tekeminen on vaikeaa, varsinkin kun lähettäjä ei yleensä ole sen alan asiantuntija, jolle hän lähetteen osoittaa.

Hämmästyttävää onkin, että suuri osa lähetteistä on hyviä. Mutta eivät kaikki, ja tässä onkin kohta, jota voi tehostaa. Hyvä lähete on lyhyt, ja ne vaivat, jotka todennäköisesti eivät liity lähetteen aiheeseen, mainitaan vain kursorisesti.

Sen sijaan lähetteen aiheena olevan vaivan oireet ja löydökset kuvataan yksityiskohtaisesti. Potilas tutkitaan mahdollisimman tarkasti. Sitten on eräs erittäin tärkeä seikka – potilaan toimintakyky kuvataan tarkasti.

Joskus se on yksinkertaista: ”NN on perusterve 30-vuotias palomies”. Yksi lause kertoo, että potilas on hyvä kandidaatti mihin tahansa toimenpiteeseen tai hoitoon. Monisairaan ja hauraan potilaan kohdalla tarvitaan enemmän sanoja ja vanhusten kohdalla on hyvä käyttää haurausasteikkoa. Potilaan toimintakyky on ratkaiseva asia, kun harkitaan vaikkapa anemian selvittelyä skopiatutkimuksilla. Tällöin pitää ymmärtää, että iäkkäiden kohdalla etsitään syöpää, ja leikkaus- ja onkologiset hoidot edellyttävät kohtuullista toimintakykyä.

Esimerkiksi 85-vuotias kotihoidon turvin elävä henkilö, joka ei poistu asunnostaan, ei kestä näiden hoitojen komplikaatiota. Jos hänellä ei ole oireita, tähystystutkimus on ylitutkimista ja tyhjennykset itsessään ovat riski, jota ei kannata ottaa.

Päätös suuntaan tai toiseen ei tietenkään ole helppo. Sitä ei lähetettä harkitsevan tarvitse tehdä yksin. Voi konsultoida, vaikkapa puhelimella, koska ei monituhattaitoisen yleislääkärin kuulukaan tietää tarkalleen, mitä riskejä mihinkin tutkimukseen tai hoitoon sisältyy. Puhelin, ilmeisen kammottu yhteydenottoväline, ansaitsee tulla käytetyksi useammin.

Olen kuullut kauhukertomuksia ällistyttävän huonosti käyttäytyvistä, (nuorta) kollegaa nöyryyttävistä konsulteista. Itsekin konsulttina toimivana sanon tämän – he ovat väärässä. Konsultoiva, potilaan parasta ajatteleva lääkäri on aarre, ja on norsunluutorneihin linnoittautujien häpeä, jos he eivät ymmärrä tätä.

Seuraavaksi: potilaan tahto, tuo kaksiteräinen miekka. Potilaan täytyy haluta paitsi tähystystä, myös siitä mahdollisesti seuraavia hoitoja. Mutta ei pelkästään näin. Potilas ei voi määrätä itselleen kolonoskopiaa sen vuoksi, että hänen lähisukulaisensa on kuollut johonkin vatsan alueen maligniteettiin ja hän pelkää syöpää.

Vaikka voikin olla järkevää seulontamielessä tehdä 60-vuotiaalle kerran elämässä kolonoskopia, sellainen seulonta ei kuulu suomalaiseen palveluvalikoimaan ja kriteereitä ei voida lähteä venyttämään, kun resursseja on niukasti.

Kolmanneksi: kannattaa lukea. Terveysportti on kaikkien lääkäreiden ulottuvilla, ja siellä löytyy aika moneen asiaan vuokaavioita, joista saa selkärankaa päätelmilleen. Esimerkkinäni käyttämäni skopialähetejonon kannalta relevantti hakusana on ärtynyt paksusuoli. Asiasta löytyy perusteellinen kirjoitus moninaisine hoitovaihtoehtoineen. Huomionarvoista on, että tämänkään potilaita huolestuttavan ja usein itse huonoilla ruokailutottumuksilla aiheutetun vaivan vuoksi tähystystutkimukset eivät ole tarpeen. Se, että joku ei ole tarpeen, on oikeastaan aika vakavakin asia.

Tarpeettoman tutkimuksen teettäminen voidaan eufemisoida kiltteydeksi tai potilaan tahdon huomioimiseksi, vaikka oikeasti se on resurssien tuhlausta ja hyvän ammattietiikan vastaista.

Ei ainutlaatuista

Edellä esitetyt kohdat eivät olleet mitään ainutlaatuisia oivalluksia.

Miksi sitten skopiapolilla saatan huomata, että seuraava potilas ei itse asiassa täytä tutkimusindikaatiota?

Sillä täytyisihän hänen, onhan joku tehnyt lähetteen ja hän on läpäissyt toisenkin kahdesta kynnyksestä, sillä lähete on mennyt läpi ja joskus olen jopa itse katsonut sen. Siksi, että vaikka ruohonjuuritason priorisointi on periaatteessa yksinkertaista, se vaatii aikaa, asiantuntemusta ja vielä kanttiakin. Jos joku näistä kolmesta puuttuu, tulee huteja.

Hyvä priorisointi edellyttää lääkäriltä ristiriitaisia ominaisuuksia. Toisaalta täytyy olla kykyä empatiaan ja toisaalta kylmäpäisyyttä. Ilman kykyä eläytyä toisen ihmisen asemaan ei oikein voi olla hyvä lääkäri, edes paperihommissa.

Toisaalta, jos vain lempeästi tekee kaikille kaikki mahdolliset tutkimukset, joita he vaativat tai joihin intuitio kehottaa. Silloin joku ehkä jää ilman jotakin tarpeellisempaa.

Hyvällä lääkärillä täytyy toisinaan olla halua ”nousta barrikadeille ja ottaa kuula otsaan”. Onhan paljon helpompaa vain kirjoittaa: kolonoskopia alle 1kk, kuin ottaa riski, että potilaalla onkin syöpä, vaikka skopiaindikaatio ei lähetteen tekstin perusteella täyty.

Kenellä tahansahan voi olla syöpä, milloin vain. Itsekin olen saanut maistaa rohkeuteni karvasta hedelmää. Olen esimerkiksi vastannut erääseen lähetteeseen, ettei aihetta kolonoskopiaan. Lopulta potilaalla oli syöpä ja asiakirjojen perusteella tilanne oli ollut alun pitäenkin aivan erilainen kuin lähete antoi ymmärtää. Eihän se ollut vikani, mutta kun tuollaisia tapauksia kertyy, alkaa varmistelu. Koska on empaattinen, koska on ryhtynyt lääkäriksi hyvin aikein, intohimonaan vähentää kärsimystä maailmasta.

Jos tästä mietinnöstä haluaa jotain "viedä kotiin", se voisi olla, vaikka tämä:

80-vuotias ihminen, jonka kunto on viimeisen puolen vuoden aikana hiipunut, ruokahalu vähentynyt ja hän on lakannut liikkumasta kodin ulkopuolella, mutta jolla ei ole mitään spesifiä oiretta, ei tarvitse tutkimuksia vaan hyvän loppuelämän.

Kirjoittaja on gastroenterologisen kirurgian ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri sekä sivutoiminen kuvataiteilija.