Pari viikkoa sitten julkaistu päivystys- ja sairaalaverkkoselvitys on keskusteluttanut alan ammattilaisia, virkamiehiä ja asiasta kiinnostuneita poliitikkoja, mutta väestölle sen merkitys ei ole ehkä vielä avautunut.

Keskussairaalasta akuuttisairaalaksi muuttuminen vastaa hyvin lähelle aiempien aluesairaaloiden toimintaa, jolloin palveluvalikoima kapenee sekä väestön, että henkilöstön näkökulmasta varsin radikaalisti. Pitkien välimatkojen alueilla vaikutukset eivät rajaudu vain yksittäisen potilaan kulkumatkaan, vaan elinvoimavaikutukset maakuntaan, oppilaitosten profiiliin ja alueelliseen väestökehitykseen ovat kriittiset.

Selvityksen ajankohta on haastava.

Vaikka hyvinvointialueet ovat vasta aivan juuri aloittaneet, vaikutuksiltaan autonomian ja alueiden asukkaiden kannalta merkittävämpää reformia ajetaan jo sisään. Sairaalaverkkoselvityksen lähtökohdat ovat olleet osaajien ja osaamisen riittävyys, kustannusvaikuttavat ratkaisut ja varautumisen ja valmiuden näkökulmat.

Selvityksessä käytetty pohja on perustunut arvokkaalle asiantuntija-arviolle. Sen perusteella onkin mahdollista hahmottaa tärkeimmät selvitettävät ja analysoitavat seikat, sekä sopia yhteisesti hyväksyttävistä parametreistä tietopohjassa, sillä tietoonhan tämän mittaluokan reformit tulisi pohjata. Yhteisen tilannekuvan ja tietopohja, ennakkovaikutusten arviointi ja vaihtoehtois- ja heijastekustannusten laskenta on yleensä edellytys sille, että voidaan esittää lopputulema.

Sairaalaverkkoselvityksessä on kuitenkin oikaistu numeeriseen lopputulemaan, ilman että elementtejä ratkaista henkilöstöpulaa tai vähentää palvelutarvetta olisi esitetty.

Esitys on, että ei-yliopistollista sairaalaverkkoa supistetaan kolmannekseen nykyisestä. Tertiääristä, yliopistosairaalatason tiivistämistä ei arvioitu lainkaan, vaikka juuri kaikista kalleimman ja erityistason hoidossa keskittämiseen yleensä globaalisti pyritään. Ennakkovaikutusten arviointia ei tehty ja jää vähintäänkin epäselväksi, onko esitetyllä ratkaisulla lainkaan positiivisia vaikutuksia henkilöstön saatavuuteen, osaamiseen, palveluiden riittävyyteen tai niiden kustannuksiin.

Pelkkä henkilöstön keskittäminen ja siten toiminnan skaalaaminen isompiin yksiköihin tuo vain rajallisesti tehokkuushyötyjä, jotka on nopeasti syöty pidentyneinä hoitoaikoina ja hoitojonoina. Puhumattakaan toisaalla tarvittavista investoinneista ja toisaalla realisoituvista alaskirjauksista.

Tarve säilyy

Kustannusten osalta akuuttisairaalan ylläpito, päiväaikainen toiminta suppeammalla valikoimalla, ei skaalaa kustannuksia tai henkilöstötarpeita alas sellaisella tasolla, joka kuittaantuu yöaikaisten toimintojen ja leikkaustoiminnan vähentämisellä tai tehohoidon ja synnytysten lopettamisella.

Kun kyseessä on päivystykselliset ja erikoissairaanhoidon palvelut, kulut, henkilöstöresurssin tarve ja palvelutarve säilyvät vaikka järjestämistä tiivistetään.

Tilat, jotka akuuttisairaalassa jäävät vajaakäytölle, eivät muunnu suoraan toiseen toimintaan käytettäviksi ja investoinnit mm. ensihoitoon ovat mittavia. Tilat ja investoinnit, joita jäljelle jäävään sairaalaverkkoon tarvitaan, ovat vielä suurempia.

Jos kustannuksia ei selvityksessä ole edes karkeasti arvioitu, voidaanko henkilöstön riittävyyden ohittamattomalla reunaehdolla perustella, ettei niitä tule edes arvioida?

Jos ajatus on, että henkilökunta ei riitä kuin kolmannekseen sairaaloista, tämän voisi ymmärtää, mutta perusteluita tämäkin argumentti vaatii.

Todellinen ongelma

Henkilöstön riittävyys kaikkeen nykyiseen palvelutarpeeseen ja -kysyntään on todellinen ja tosiasiallinen ongelma. Riittävyyttä tulisi tarkastella sekä julkisten palvelulupausten, työn optimoinnin ja toimintatapojen ja tekemisen sisällön kautta.

Suomi on OECD-maiden kärkikastissa sairaanhoitajien määrässä ja alakastissa lääkäreiden tapaamien potilaiden määrässä. Tämä ei tarkoita, että meillä tehdään asioita huonosti tai epätehokkaasti, mutta se tarkoittaa taatusti sitä, että se, mihin työaika kuluu, tulisi kohdentaa paremmin.

Henkilöstön keskittäminen ei tule edes teoriassa riittämään, jos toimintamallit pysyvät ennallaan. Koko terveydenhuollon järjestelmää kokonaisuutena tarkastelemalla, työn- ja tehtävienjakoa parantamalla, kohdentamalla tekemistä sinne, mikä antaa parhaan lisäarvon potilaalle ja velvoitteita tasaamalla pääsemme paljon parempiin ratkaisuihin kuin siirtämällä rajallisen skaalaedun nimissä palvelut merkittävälle osalle suomalaisista kohtuuttoman kauas.

Emme ole Tanskan kokoinen maa, jossa muutama sairaala riittää palvelemaan koko kansaa korkeintaan tunnin ajomatkan päässä, eikä elinvoiman keskittäminen 10–12 alueelle voi olla geopoliittisestikaan järkevää.

Esitys ei kuitenkaan tarjoa ratkaisuja tai uusia, kestäviä toimintamalleja henkilöstönkään näkökulmasta.

Oletus, että henkilökunta siirtyisi perheineen jäljelle jääviin yliopisto- tai keskussairaaloihin ei välttämättä toteudu.

Samoin oletus, että henkilökunta jäisi suppean toiminnan akuuttisairaaloihin valmistelemaan potilaita siirtokuntoon tai huolehtimaan jatkohoidosta, ei välttämättä toteudu.

Akuuttisairaalat, kuten aiemmat aluesairaalat, eivät näyttäydy erikoissairaanhoidon osaajille yhtä houkuttelevana työpaikkana kuin yo- tai keskussairaalat puhtaasti osaamisen käytön ja tekemisen skaalan kannalta.

On suuri riski, että esityksen mukaisen muutoksen toteutuessa, osa henkilöstöstä menetetään matkalle. Kynnys siirtyä julkiselta yksityiselle tai kokonaan toiselle alalle, on ollut jo useamman vuoden olematon. Samaan aikaan oppilaitokset, joilla on sote-alan oppilinjoja, joutuvat vakavasti miettimään millaista opetusta milläkin paikkakunnalla kannattaa järjestää, jos harjoittelupaikat laajan, ammattiosaamisen kannalta olennaisiin yksiköihin siirtyvät pitkien matkojen päähän.

Yhtenä näkökulmana esityksessä ja keskustelussa on tuotu esiin myös argumentti perustason vahvistamisesta.

Esitys ei tarjoa ratkaisuja tähänkään. Päinvastoin.

Esityksellä saattaa olla negatiivinen vaikutus perusterveydenhuollon lääkäreiden saatavuuteen, sillä yleislääketieteen erikoistumisvaiheeseen liittyvien sairaalaharjoitteluiden siirtyessä kauemmas he kiinnittyvät usein samoille alueille työskentelemään myös avoterveydenhuollossa.

Käytännössä selvitys ei siis vahvista, vaan heikentää alueen perusterveydenhuoltoa entisestään.

Terveydenhuollon tunnistettava arvo

Arvo, joka terveydenhuollossa tunnistetaan, koostuu neljästä osatekijästä:

1) Henkilökohtainen arvo. Potilaan saama apu sairauteensa tai vammaansa: ”paraninko vaiko en”.

2) Allokatiivinen arvo. Kuinka olemassa oleva resurssi käytetään kaikkein järkevimmin ja tehokkaimmin. Tässä olemassa olevalla resurssilla tarkoitetaan tosiasiallisesti käytettävissä olevaa.

3) Tekninen arvo. Kuinka teemme oikein, kerralla. Tällä tarkoitetaan laatua, potilasturvallisuutta, oikea-aikaisuutta ja häiriökysynnän vähentämistä.

4) Sosiaalinen tai yhteisöllinen arvo. Kuinka arvo jakautuu yhteiskunnallisesti ja yhteisölle, kuinka yhdenvertaisuus palveluihin toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla.

Potilaat arvostavat saavutettavuutta, mutta toki sietävät, jos pakko, pidempiä matkoja.

Pitkät matkat johtavat väistämättä yksittäisiin haittoihin toimintakyvyssä tai henkiin jäämisessä, on kyse sitten synnytyksistä tai sairauskohtauksista. Näiden määrää on vaikea arvioida, mutta niiden hinta on arvioitavissa ja tietoa elinkaarikustannuksista onkin mm. synnytyskomplikaatioiden osalta.

Allokatiivisen arvon osalta selvityksessä ei ole esitetty dataa resurssin siirtymisestä, vaikka palvelutarve siirtyisikin. Samaan aikaan esitys riskeeraa nykyisten sote-oppilaitosten toimintaa ja siten tulevien sote-ammattilaisten määrää.

Teknisen arvon osalta laadun tai potilasturvallisuuden osalta ei ole näyttöä, että keskittäminen toisi lisäarvoa nykyistä laajemmin. Etenkin kun huomioidaan myös laadun osatekijä oikea-aikaisuus, johon tällä hetkellä ei veny erikoissairaanhoidon hoitotakuun osalta juuri mikään alue.

Sosiaalinen arvo on esityksessä ohitettu kokonaan, vaikka juuri tämä arvo on perusta pohjoismaiselle hyvinvointiyhteiskunnalle.

Suurin ongelma on, että annettu esitys ei perustu dataan, sovittuihin tai yleisesti hyväksyttyihin parametreihin, saati analyysiin. Voi olla, että jatkossa tehtävä analyysi tukee nyt tehtyä lopputulemaa, mutta nyt tehdyllä arviolla esitykseen ei voi päätyä ilman merkittävää virhemarginaalia.

Kvalitatiivisella ja osin subjektiivisella, joskin arvokkaaseen asiantuntijuuteen pohjautuvalla arviolla, on vaikea päätyä kvantitatiiviseen lopputulokseen, mutta nyt juuri niin on käynyt. Paineet löytää ratkaisuja julkiseen rahoitukseen ovat kovat, mutta oireenmukaisen ratkaisuehdotuksen sijasta, tulisi pysähtyä ensin hahmottamaan onko diagnoosi ja edes hoito oikea.

Työtä toki nyt jatketaan, mutta lopputuloksen esittäminen ennen analyysiä voi syödä jatkotyön uskottavuutta.

Nyt tehty esitys on toteutuessaan monelle alueelle terveydenhuollon järjestelmän palliatiivinen linjaus.

Kirjoittaja toimii palvelutehtävässä Etelä-Karjalan hyvinvointialueen johtajana.