Suurin este potilasturvallisuuden suurille harppauksille, muutosjohtamisen periaatteiden mukaan, taitaa olla yhteisen tilannekuvan puute.

Teneriffan lento-onnettomuus 27.3.1977 on ilmailuhistorian tuhoisin. Onnettomuudessa menehtyi 583 ihmistä. Onnettomuuden taustasyyt olivat virheiden tekemiselle alalla kuin alalla tavanomaiset: poikkeava ympäristö, huono ja vakioimaton kommunikaatio, hierarkiasta johtuva kyseenalaistamisen pelko ja kehittymättömät turvalaitteistot. Inhimilliset ja systeemiset tekijät linjautuivat epäonnekkaasti ja tragedia oli valmis. Sumu esti näkyvyyden ja kun koneiden kapteenit ymmärsivät tilanteen, törmäys ei ollut enää estettävissä. Onnettomuuden pääsyyksi esitettiin epävirallisten ilmaisujen käyttöä kahden koneen ja lennonjohdon välillä – tieto kulki, mutta se ymmärrettiin usean kerran kohtalokkaasti väärin.

Turman jälkeen vakiintuneet ilmaisut otettiin kansainvälisessä lentoliikenteessä käyttöön, kapteenien ja perämiesten hierarkiaa muutettiin tasavertaisemman päätöksenteon suuntaan ja maaliikennetutkat yleistyivät nopeasti. Muutokset eivät ole estäneet kaikkia ilmailuonnettomuuksia, joissa kommunikaatio tai päätöksenteon kyseenalaistamisen pelko ovat olleet osallisena. Silti taatusti ne ovat vähentäneet riskejä. Ilmailuturvallisuudelle on kuitenkin ollut ominaista perinpohjaisen tutkinnan lisäksi tiedon jakaminen ja tutkinnan suositusten mukaisesti kansainvälisesti nopeasti käyttöön otetut turvallisuustoimet.

Potilasvahinkojen määrä Suomessa

Potilasturvallisuuden kehitys tulee yllättäen paljon jäljessä, vaikka estettävissä olevien vakavien, kuolemaan tai pysyvään vammautumiseen johtavien potilasvahinkojen määrä Suomessa on varovaisissa arvioissakin enemmän kuin matkustajakoneiden lento-onnettomuuksissa menehtyneiden määrä kansainvälisesti viidessä vuodessa. Taloudellisista haitoista arviot ovat sitäkin karkeampia – ja suurempia.

Potilasturvallisuustyöhön käytettävät resurssit ovat kuitenkin usein riittämättömät. Toistaiseksi en ole julkisessa terveydenhuollossa törmännyt organisaatioon, jossa potilasturvallisuuden johtamiseen ja toteuttamiseen olisi laitettu resursseja yhtä paljon kuin talouden seurantaan, ehkäpä Vaasan sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta.

Väheksymättä taloudenpidon tärkeyttä, en voi olla toivomatta että potilasturvallisuudesta tulisi ihannearvon sijasta käyttöarvo ensi askeleitaan ottavilla hyvinvointialueilla, siihen olisi mitoitettu käyttöresursseja ja potilasturvallisuustaito olisi jokaisen ammattilaisen valmennettu ja valvottu käyttötaito.

Potilasturvallisuudesta näkyvä tekijä

Hyvinvointialueilla potilasturvallisuudesta tulee tehdä keskeinen ja strategiassa näkyvä tekijä, edellytys sille, että organisaation palvelutuotannon ovet voivat pysyä avoimena. Kansallinen asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia tarjoilee valmiita elementtejä ja toimeenpanon tiekarttaa mittareineen. Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus tarjoaa käytännön tukea asiassa. Asiakkaiden osallisuus ja aktiivinen rooli, työhyvinvoinnin merkitys kyvyssä tehdä potilasturvallisuutta, potilasturvallisuuden nostaminen avoimeen ja näkyvään rooliin organisaatioissa sekä jatkuvan kehittämisen varmistaminen ovat varmasti asioita, joiden tavoiteltavuudesta on vaikea olla eri mieltä.

Tekemistä riittää ja ennen kaikkea uudenlaista tekemistä. Turvallisuusajattelu täytyy kääntää negatiivisten tapahtumien välttelystä kapasiteettiin tehdä oikeita asioita, byrokratialla johtaminen asiantuntijoiden autonomian ja kyvykkyyden valmentamiseen ja turvallisuuden raportoinnista siirtyminen turvallisuuden johtamiseen, ylimmästä johtoryhmästä ja riittävästä ajankäytöstä alkaen. Kaikkein tärkeimpänä pidän johdon ja henkilöstön yhteistä kieltä turvallisuudesta ja sen tekemisestä.

Miksi tekeminen on sitten yhä niin hapuilevaa?

Suurin este potilasturvallisuuden suurille harppauksille, muutosjohtamisen periaatteiden mukaan, taitaa olla yhteisen tilannekuvan puute. Arviot menetetyistä ihmishengistä tai lievempien tapahtumien määrästä ovat summittaisia, jolloin hintalappukin jää sellaiseksi. Emme osaa vielä kerätä riittävästi tietoa poikkeavista tapahtumista. Samanaikaisesti olemme jääneet tiedolla johtamisessa data-analyysi harhaan. Etsimme korrelaatioita, vaikka vahingoissa tulisi tarkastella selvästi syvällisemmin kausaliteetteja. Kausaliteetit sisältävät itsessään kuitenkin aina subjektiivisen, joskin asiantuntijuutta sallivan kysymyksenasettelun. Tämä ei istu perinteiseen tapaan suorittaa matematiikkaa tai kuvata tiedettä. Potilasturvallisuuskulttuurin tulee pitää sisällään myös syyllistämättömän oppimisen, kuulluksi tulemisen ja toipumisen oikeuden ammattilaiselle, jotta saamme arvioita tapahtumista tarkemmiksi. Näin oppi voidaan jakaa kuten lentoturvallisuudessakin koko alan kesken, yhteisen päämäärän vuoksi.

Potilasturvallisuusajattelu on Suomessa lähtenyt kehittymään systemaattisesti vasta 2000-luvulla, kiitos Amos Pasternackin kaltaisten pioneerien, joten kehitystarpeiden esiin pulpahtamien on luonnollista.

Mittava organisaatiouudistus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden nostaa alamme keskeisimmän asian reuna-alueilta keskiöön johtamisessa. Koska potilaita ei kuole yhdessä paikassa yhtä aikaa Boeing 747 matkustajamäärän verran, ja kausaliteettien metsästys on monimutkaista puuhaa, on helppo jättää asia pöydän alle pölyttymään ja esiin nostettavaksi vuosikellon mukaan.

Voimme tehdä myös toisin.

Kirjoittaja on palveleva johtajaylilääkäri Kanta-Hämeestä.