English summary: AUTODIAB METHOD FACILITATES OBJECTIVE ASSESSMENT OF DRIVING ABILITY IN DIABETICS

Approximately 10% of patients with insulin dependent type 1 diabetes (T1DM) have at least one severe hypoglycaemia episode annually. Hypoglycaemia affects driving performance by impairing motor and cognitive performance. Those diabetics who have impaired or lost awareness to hypoglycaemia and are prone to rapid neuroglycopaenia are at special risk for traffic accidents. It is important for clinicians to identify these patients. We have applied an objective method which permits testing of driving performance, reaction times and hypoglycaemia awareness in diabetic patients. The method was tested in 11 TIDM patients who had disease related complications or problems with hypoglycaemia unawareness. Also, 6 T1DM patients with quite recent diagnosis of the disease and 10 healthy volunteers were studied as control subjects. Driving performance (simulator), reaction times, epinephrine and hypoglycaemia response were assessed at three different blood glucose levels. Blood glucose levels were adjusted utilizing the glucose-insulin clamp technique. In T1DM patients with disease complications, hypoglycaemia unawareness was present in 36%, 91% had an impaired adrenergic response to hypoglycaemia and 36% had prolonged reaction times. The subjects at risk of driving under hypoglycaemia were both unaware of hypoglycaemia and lacked adrenergic warning signs. This method is a beneficial tool for clinicians and is targeted at diabetic patients with suspected hypoglycaemia unawareness or frequent hypoglycaemias, especially when the driving licence is mandatory for their work.

Potilastapaus 1

Potilas on 49-vuotias mies, joka on sairastanut tyypin 1 diabetestä 30 vuotta. Komplikaatioina on todettu retinopatia, proteinuria sekä ASO-tauti. Viimeisin HbA_1c-arvo on 73 mmol/mol. Diabeteksen lääkityksenä on Humalog mix 25 (20 ky+6-8 ky+17 ky). Poliisi oli ottanut potilaalta ajokortin pois tämän ajettua autolla holtittomasti. Anamnestisesti potilas ei tunnista omia hypoglykemioitaan ja hoitotasapaino on ollut pitkään huono. Viimeisin toisen apua vaatinut hypoglykemia on ollut 2 vuotta sitten.

Autodiab-tutkimuksessa potilaalle ei ilmaantunut hypoglykeemisia varoitusoireita ja hän olisi normaaliolosuhteissa ajanut autoa verensokerin ollessa 2,4 mmol/l. Potilas teki ajosimulaatiokokeessa poikkeavan määrän (6 kpl) ajovirheitä hypoglykemian aikana. Ajovirheet olivat lähinnä ulosajoja liian korkean tilannenopeuden vuoksi. Reaktiokykytestissä keskimääräinen havaintoprosentti (86 %) ja reaktioaika (664 ms) olivat raja-arvoiset. Reaktioaika oli pisimmillään jopa 1,2 s.

Autodiab-tutkimuksen havaintojen perusteella potilaalla on suuri riski ajaa hypoglykemian aikana. Potilaan ajokorttia ei uusittu. Sisätautilääkärin loppuarviossa todettiin, että mikäli lääkitystä muuttamalla potilaan hoitotasapaino saadaan paremmaksi ja hypoglykemiaoireita esiin, voidaan ajokortin myöntämistä vielä harkita.

Potilastapaus 2

Potilas on 56-vuotias nainen, joka on sairastanut tyypin 1 diabetesta 33 vuotta. Diabeteksen komplikaationa on todettu lievä retinopatia. Viimeisin HbA_1c-arvo on 63 mmol/mol. Potilaalla on ollut insuliinipumppuhoito vuodesta 2004. Insuliinipumpun basaalina ollut yhteensä 25,6 u/vrk. Haastattelun perusteella potilas tunnistaa hypoglykemiansa, kun verensokeritaso on 3 mmol/l. Potilaalla on ollut toisen apua vaatinut hypoglykemia vajaa vuosi sitten. Poliisi oli ottanut potilaalta ajokortin pois, koska hän oli ajanut kaupungilla hypoglykemian aikana.

Autodiab-tutkimuksessa potilas arvioi koko tutkimuksen ajan oman kulloisenkin verensokeritason melko tarkasti. Hypoglykemian oireita esiintyi ensimmäisen kerran verensokeritasolla 4,7 mmol/l. Oireena oli näön hämärtymisen tunne. Hypoglykemian aikainen ajokoe suoritettiin verensokerin ollessa välillä 3,4-2,6 mmol/l. Ennen ajoa esiintyi näön hämärtymisen tunnetta sekä väsymystä. Potilas arvioi oman verensokerinsa olevan tuolloin 3,0 mmol/l, eikä hän normaaliolosuhteissa ajaisi näillä oireilla. Ajosimulaatiokokeessa potilas teki hypoglykemian aikana normaalin rajoissa olevan virhemäärän, kaksi ulosajoja. Havaintoprosentti oli hyvä (98 %) ja reaktioaika normaalin ylärajoilla (660 ms).

Havaintojen perusteella potilas tunnistaa hypoglykemiansa neuroglykopeenisten oireiden perusteella. Adrenergiset varoitusoireet eivät ole säilyneet. Ajokokeen ja Cognispeed-testin tulokset olivat normaalin rajoissa. Päädyttiin siihen, että potilas saa ajokorttitodistuksen vuodeksi, koska vaikeita hypoglykemioita ei ole ollut ajokortin menettämisen jälkeen. Lisäksi sokeritasapaino on potilaalla melko tyydyttävä ja hypoglykemian tuntemuksia on edelleen, vaikkakin neuroglykopeenisiä. Ajokortin ehdottomana edellytyksenä, että potilas mittaa verensokerin aina ajamaan lähtiessään ja arvon oltava 7 mmol/l tai korkeampi.

Tästä asiasta tiedettiin

- Vaikka tyypin 1 diabeetikon riski joutua liikenneonnettomuuteen on nykytiedon mukaan vain hieman suurentunut verrattuna terveisiin henkilöihin, hypoglykemian on arvioitu vaikuttaneen 5-15 %:ssa diabeetikoiden liikenneonnettomuuksista.

- Hypoglykemia heikentää kognitiivisia toimintoja, jotka ovat keskeisiä edellytyksiä turvalliselle ajoneuvon kuljettamiselle.

- Diabeetikoiden joukosta olisi tärkeä tunnistaa henkilöt, jotka ovat alttiita ajamaan hypoglykemian aikana.

Tämä tutkimus opetti

- Potilaan iän tai diabeteksen keston perusteella ei voida ennustaa, kuinka hyvin potilas tunnistaa hypoglykemiansa.

- Autodiab-tutkimuksen avulla voidaan arvioida diabeetikoiden alttiutta autolla ajoon hypoglykemian aikana.

- Tutkimukselle on käyttöä lääkärin apuvälineenä insuliinihoitoisen diabeetikon ajolupaa arvioitaessa.