Kroonisen lymfaattisen leukemian erotusdiagnostiikka

Krooniset leukeemiset lymfoproliferatiiviset sairaudet eroavat toisistaan ennusteen ja hoitovasteen suhteen. Tautien tarkka luokittelu, jonka perusteena on morfologian, immunofenotyypityksen ja perimätutkimusten tarkoituksenmukainen soveltaminen, on siten aiheellinen.

pahanlaatuisten veritautien kirjo

Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) muodostaa noin 30 % kaikista aikuisten leukemioista ja noin 80 % kaikista leukeemisista lymfoproliferatiivisista sairauksista. Suomessa todetaan vuosittain noin 120 uutta kroonista lymfaattista leukemiatapausta. WHO on hiljattain julkaissut uuden pahanlaatuisten veritautien luokituksen (1), joka lymfaattisten maligniteettien osalta sisältää vain pieniä muutoksia aiemmin käytössä olleeseen REAL-luokitukseen (2,3). Taulukossa 1 on esitetty imukudoskasvainten WHO-luokituksen mukaisin nimikkein ne taudit, jotka voivat tulla kyseeseen kroonisen lymfaattisen leukemian erotusdiagnostiikassa.

diagnostiset kriteerit

Krooninen lymfaattinen leukemia diagnosoidaan usein taudin alkuvaiheessa, kun potilaalla todetaan lymfosytoosi tai kookkaita imusolmukkeita. Kroonisen lymfaattisen leukemian diagnostiset kriteerit perustuvat kansainvälisen KLL-tutkimusryhmän (3) ja National Cancer Instituten (4) laatimiin ohjeisiin, jotka on esitetty taulukossa 2. Kroonisen lymfaattisen leukemian kliinistä kuvaa ja hoitolinjoja on aikaisemmin käsitelty suomenkielisissä katsauksissa (5,6).

Morfologia

Kroonisten lymfoproliferatiivisten sairauksien erotusdiagnostiikan perustana on veren sivelyvalmisteen ja luuytimen aspiraationäytteen morfologinen tarkastelu. Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa lymfosyytit ovat pieniä, kypsiä ja usein suhteellisen tasakokoisia (kuva 1). Pieni osa soluista voi olla prolymfosyyttejä, jotka ovat kookkaita ja niissä nähdään selvästi erottuva tumajyvänen. Mikäli valtaosa soluista (> 55 %) on prolymfosyyttejä, on kyseessä harvinainen prolymfosyyttileukemia. Prolymfosyyttileukemioista valtaosa on B-solulinjan tauteja (B-PLL), mutta noin 20 % kuuluu T-solulinjaan (T-PLL). B-PLL on aggressiivinen vaikeasti hoidettava tauti, johon liittyy usein hyvin suuri veren lymfosyyttimärä ja kookas perna.

Kroonisen lymfaattisen leukemian erotusdiagnostiikassa tulee kyseeseen leukemisoitunut follikulaarinen lymfooma, jossa lymfosyytit ovat hyvin pieniä ja niukkasytoplasmaisia (kuva 2) ja manttelisolulymfooma, jonka kypsät muodot voivat morfologisesti olla hyvin kroonisen lymfaattisen leukemian kaltaisia (kuva 3).

Karvasoluleukemia muodostaa noin 5 % kroonisista leukeemisista lymfoproliferatiivisista sairauksista. Karvasoluleukemiassa veren lymfosyytoosi on usein lievää ja lymfosyyteissä nähdään epätarkkarajainen nukkamainen sytoplasmareunus (kuva 4). Karvasoluleukemiasta esiintyy myös variantti, jossa lymfosytoosi on voimakasta, solut ovat niukkasytoplasmaisia ja niissä on selkeä tumajyvänen (kuva 5). Variantti on hankalammin hoidettavissa ja se ei esim. vastaa interferonihoitoon. Pieniä, kypsiä, niukkasytoplasmaisia nukkareunaisia lymfosyyttejä esiintyy myös pernan marginaalivyöhykkeen lymfoomassa.

Plasmasoluleukemiaa esiintyy pitkälle edenneessä multippelissa myeloomassa tai joskus harvoin taudin alkuvaiheessa. Plasmasoluleukemiassa veren lymfosyytit muistuttavat usein kypsiä plasmasoluja (kuva 6), mutta voivat olla myös epäkypsiä. Pitkälle edenneeseen Waldenströmin makroglobulinemiaan voi liittyä lymfoplasmasyyttinen lymfosytoosi (kuva 7).

T-solujen krooniset lymfoproliferatiiviset sairaudet ovat harvinaisia. WHO-luokituksen mukaan T-soluperäistä kroonista lymfaattista leukemiaa ei ole olemassa, vaan ne tautitilat, jotka aikaisemmin diagnosoitiin T-KLL:ksi ovat nykykäsityksen mukaan T-prolymfosyyttileukemian pienisoluisia muotoja. Sezaryn oireyhtymä on Mycosis fungoides -taudin leukeeminen muoto, jossa veressä todetaan tumaltaan poimuuntuneita T-lymfosyyttejä. Aikuisten T-solu lymfooma/leukemia on HTL-virus 1:n aiheuttama tauti, jota Suomessa ei ole todettu.

Suuret granulaariset lymfosyytit (kuva 8) ovat joko T-soluja tai luonnollisia tappajasoluja. T-soluperäinen granulaaristen lymfosyyttien leukemia on hitaasti etenevä tauti, johon liittyy neutropenia ja infektioalttius. NK-soluleukemia on nopeasti etenevä vaikea tauti, kuten nimikin (aggressiivinen NK-solujen leukemia) kertoo.

Immunofenotyypitys

Morfologian perusteella on usein mahdollista tehdä alustava kroonisen leukeemisen lymfoproliferatiivisen tilan diagnoosi. Immunofenotyypitys on kuitenkin tarpeen näiden tautien tarkassa ja luotettavassa erotusdiagnostiikassa. Virtaussytometrisessä immunofenotyypityksessä veren tai luuytimen solut leimataan solulinjaa ja solujen erilaistumisastetta luonnehtivilla solun pinnan antigeeneja tunnistavilla monoklonaalisilla vasta-aineilla, joihin on liitetty fluoresoiva merkkiaine. Virtaussytometrissa solusuihkuun kohdistetaan laser-säde ja analysoidaan suuresta solumäärästä yksittäisten solujen valonsironta- ja fluoresenssiominaisuudet. Tietokoneen avulla suuri havaintomäärä ryhmitellään sirontakuvioiksi, joista voidaan analysoida mielenkiinnon kohteena olevien solujen (tässä tapauksessa lymfosyyttien) antigeeniominaisuudet.

B-soluperäisissä kroonisissa lymfoproliferatiivisissa taudeissa lymfosyytit ilmentävät B-soluantigeeneja CD19 ja CD20 ja ne ovat klonaalisesti positiivisia joko pintaimmunoglobuliinimolekyylin kappa- tai lambda-kevyen ketjun suhteen. Krooninen lymfaattinen leukemia voidaan erottaa muista leukeemisista lymfoproliferatiivisista sairauksista viiden pintamerkkiominaisuuden perusteella suoritettavalla pisteytyksellä taulukossa 3 kuvatulla tavalla (8). Näiden pintamerkkiominaisuuksien perusteella laskettu pistemäärä on kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa 4 tai 5. Tämän luokituksen täsmäävyys erotettaessa kroonista lymfaattista leukemiaa muista kroonisista leukeemisista lymfoproliferatiivisista sairauksista on 97 %.

Kuvassa 9 on esitetty tyypillinen immunofenotyypitysprofiili kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa.

Kroonisen lymfaattisen leukemian taudinkulku on vaihteleva. Hiljattain on esitetty, että kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa olisi kyse kahdesta eri tautimuodosta riippuen siitä, edustavatko kertyvät solut naiiveja B-soluja (immunoglobuliinigeenin uudelleenjärjestymässä ei ole somaattisia mutaatioita) tai muisti-B-soluja (on somaattisia mutaatioita) (9). Naiivien B-solujen tauti on aggressiivisempi kuin muisti-B-solujen tauti. Tutkimuksen kohteena on, voitaisiinko nämä kaksi tautimuotoa erottaa toisistaan CD38-positiivisuuden perusteella (naiivi-B-solu-KLL: yli 30 % soluista on CD38-positiivisia; muisti-B-solu-KLL: alle 30 % soluista on CD38-positiivisia). Muiden kroonisten lymfoproliferatiivisten tautien immunofenotyypityslöydökset on esitetty taulukoissa 4 ja 5.

Immunofenotyypitystä on mahdollista hyödyntää myös kroonisen lymfaattisen leukemian jäännöstautianalyysissä. KLL-solut ilmentävät normaaleja lymfosyyttejä heikommin CD20-antigeeniä. Solut, jotka ilmentävät heikosti CD20-antigeenia ja ovat samanaikaisesti CD5-positiivisia, edustavat KLL-soluja ja ovat näiden ominaisuuksien perusteella erotettavissa normaaleista B-lymfosyyteistä (kuva 10).

Perimätutkimukset

B-solulinjan kroonisten lymfoproliferatiivisten tautien klonaalisuus on osoitettavissa pintaimmunoglobuliinimolekyylien kevytketjuanalyysillä; solut ilmentävät vain joko kappa- tai lambda-ketjuja. Nukleiinihappojen monistustekniikkaan perustuvat menetelmät (PCR-menetelmät) eivät siten ole tarpeen erotettaessa pahanlaatuisia klonaalisia B-solutauteja reaktiivisista polyklonaalisista lymfosytooseista. T-solulinjan taudeissa vastaavaa klonaalisuutta osoittavaa immunofenotyypitysmenetelmää ei ole käytettävissä, joten kroonisten T-solutautien klonaalisuuden varmistamisessa T-solureseptorigeenin uudelleenjärjestymän tutkiminen on apuna diagnoosin varmistamisessa.

Kromosomimuutosten tutkiminen kroonisissa leukeemisissa lymfoproliferatiivisissa taudeissa on ollut ongelmallista siksi, että hyvin pieni osa soluista on mitoosissa. Viime aikoina on opittu käyttämään apuna erilaisia B-solujen kasvutekijöitä, jolloin mitoosissa olevia soluja on enemmän ja kromosomianalyysin suorittaminen perinteisellä G-raitamenetelmällä on ollut mahdollista. Näissä tutkimuksissa on todettu, että kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa esiintyy klonaalisia kromosomipoikkeavuuksia, mutta niiden asema on pikemminkin taudin ennusteen arvioinnissa kuin erotusdiagnostiikassa. Kroonisissa lymfoproliferatiivisissa taudeissa tavattavia kromosomipoikkeavuuksia on esitetty taulukossa 6.

Yhteenveto

Kroonisten leukeemisten lymfoproliferatiivisten sairauksien diagnostiikan kulmakivenä on veren sivelyvalmisteen ja luuydinnäytteen morfologinen tarkastelu. Tarkka erotusdiagnostiikka on mahdollista vain liittämällä morfologiseen analyysiin solujen immunofenotyypitys. Immunofenotyypityksestä saattaa olla hyötyä myös kroonisen lymfaattisen leukemian ennusteen asettamisessa ja sitä voidaan käyttää jäännöstautianalytiikassa. Perimätutkimuksilla voidaan osoittaa solujen klonaalisuus, mikä voi olla tarpeellista kroonisten T-solutautien ja reaktiivisten lymfosytoosien erotusdiagnostiikassa ja jäännöstautianalytiikassa.