Murtumapotilaiden osteoporoosin lääkehoidossa on isoja alueellisia eroja

Suomessa tapahtuu vuosittain noin 30 000–40 000 luunmurtumaa, joissa osasyynä on luuston haurastuminen (1,2). Lonkkamurtumia leikataan Suomessa noin 6 100 vuodessa (2). Eurooppalaisten hoitosuositusten ja Käypä hoito -suosituksen (2,3) mukaan pienienergiaisen murtuman saaneelta potilaalta olisi selvitettävä kokonaisvaltainen pienienergiaisen murtuman riski (FRAX-pohjainen murtumien probabiliteetti).

Osteoporoosia epäiltäessä potilas suositellaan ohjattavan jatkoselvittelyyn ja hoitoon. Jatkoselvittelyihin kuuluu muun muassa sekundaarisen syyn poissulku verikokein. Suositeltavaa olisi myös ohjata potilas hammaslääkärin tarkastukseen ennen antiresorptiivisen lääkkeen aloitusta.

Osteoporoosin lääkehoidon aihe on selkein nikama- ja lonkkamurtumapotilailla, joille voidaan aloittaa lääkehoito tietyissä tapauksissa myös ilman luuntiheysmittausta. Muu pienienergiainen murtuma (tyypillisesti ranne tai olkavarsimurtuma) vaatii osteoporoosin varmistuksen luuntiheysmittauksella ennen osteoporoosilääkehoidon aloitusta.

Osteoporoottisen luuntiheyden ja murtumien tunnistamisessa ja sekundaaripreventiossa on havaittu Suomessa olevan merkittäviä puutteita paikallistasolla ja kansallisesti lonkkamurtumien kohdalla (4,5,6,7). Nämä tutkimukset osoittavat, että alueilla havaitut puutteet koskevat sekä osteoporoosin tunnistamista murtumapotilailla että osteoporoosilääkityksen aloittamista.

Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella hoitoilmoitusten ja Kelan reseptitietojen perusteella, kuinka suuri osa pienienergiaisen murtuman saaneista potilaista saa osteoporoosilääkemääräyksen ja onko lääkemääräyskattavuudessa alueellisia eroja. Tietojemme mukaan vastaavanlaista valtakunnallista osteoporoosin sekundaariprevention tarkastelua ei ole aiemmin tehty.

Aineisto ja menetelmät 

Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus, johon on saatu tutkimuslupa Findatalta. Tutkimuksen tietolähteinä olivat perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusrekisteri (AvoHilmo), terveydenhuollon hoitoilmoitukset (Hilmo), Kelan Reseptikeskus ja Kelan Reseptiarkisto. Tietoaineisto poimittiin aikajaksolta 1.1.2015–31.12.2019.

Tutkimuksen kohdejoukkona olivat 50 vuotta täyttäneet naiset ja 60 vuotta täyttäneet miehet, joilla oli AvoHilmo- tai Hilmo-aineistossa vähintään yksi osteoporoosiin viittaava (pienienergiainen) ICD-10-murtumadiagnoosi ajanjaksolla 1.1.2016–30.6.2019. Kohdejoukon ulkopuolelle rajattiin potilaat, joiden vamman ulkoisen syyn koodi viittasi suurienergiaiseen murtumaan, potilaat, joilla oli luukasvain, Pagetin tauti tai synnynnäinen sidekudossairaus (osteogenesis imperfecta). Liitetaulukko 1 sisältää tutkimuksessa käytetyt ICD-10-diagnoosikoodit osteoporoosiin viittaavan murtuman määritykseen sekä poissulkukriteereinä toimineet diagnoosit. Osteoporoottiset murtumat luokiteltiin nikama-, lonkka- ja muihin mahdollisiin osteoporoottisiin murtumiin (liitetaulukko 2).

Tutkimuksessa tarkasteltiin yksittäisiä murtumia, jotka määritettiin siten, että niitä ei edeltänyt murtumadiagnoosia samassa paikassa edellisen 90 päivän sisällä. Mikäli potilaalla oli tarkasteluajanjaksolla useampia yksittäisiä murtumia, ne käsiteltiin aineistossa erillisinä havaintoina. Murtuma määriteltiin uusintamurtumaksi, mikäli murtumaa oli edeltänyt 12 kuukauden sisällä mikä tahansa toinen murtuma. Uusintamurtuman saaneet ovat todennäköisesti suuremman osteoporoosiriskin potilaita kuin yhden murtuman vuoden sisällä saaneet (2). Murtumadiagnoosien lisäksi kohdejoukolle poimittiin AvoHilmo- ja Hilmo-aineistosta potilaan ikä, sukupuoli ja kotikunta murtumahetkellä.

Tutkimuksessa tarkasteltiin, onko kohdejoukon murtumapotilaille tehty osteoporoosilääkemääräystä kuuden tai 12 kuukauden sisällä murtuma-ajankohdasta (liitekuvio 1). Kelan Reseptikeskuksesta ja Reseptiarkistosta poimittu aineisto sisälsi tiedon potilaille määrätyistä eri vaikutusmekanismilla vaikuttavista osteoporoosilääkkeistä, niiden vaikuttavasta aineesta (ATC-koodi) ja määräyksen ajankohdasta. Aiemman lääkityksen tai aiemman murtuman olemassaoloa tarkasteltiin 12 kuukauden ajanjaksolta ennen murtuma-ajankohtaa.

Tilastollinen merkitsevyys lääkemääräyskattavuudessa testattiin khiin neliö -testillä. Potilaaseen ja murtumaan liittyvien taustatietojen merkitystä osteoporoosilääkemääräystä selittävänä tekijänä sekä murtumaa ennustavia tekijöitä arvioitiin logistisella regressioanalyysillä, josta raportoidaan kerroinsuhteet (OR), niiden 95 %:n luottamusvälit (95 %:n LV) ja p-arvot. Mallissa sukupuolen viiteryhmänä olivat miehet, iän viiteryhmänä alle 65-vuotiaat, murtumatyypin viiteryhmänä muut kuin lonkka- tai nikamamurtumat ja sairaanhoitopiirin viiteryhmänä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri, jossa esiintyi matalin lääkemääräyskattavuus. Tilastoanalyysit toteutettiin Python-ohjelman versiolla 3.8.3.

Tulokset

Tutkimuksessa tarkasteltavien murtumien lukumäärä koko tarkasteluajanjaksolla oli 50 vuotta täyttäneillä naisilla noin 118 000 ja 60 vuotta täyttäneillä miehillä noin 39 000 (taulukko 1). 20 % murtumista oli lonkkamurtumia, 12 % nikamamurtumia ja 68 % muita murtumia. Murtumaa edeltävien 12 kuukauden aikana 23 %:lla murtumapotilaista oli ollut aiempi murtuma ja 7 %:lla osteoporoosilääkemääräys.

Yhteensä kohdejoukossa oli 156 778 potilasta, joista 16 % (18 348) sai vähintään yhden osteoporoosilääkemääräyksen 1.1.2016–31.12.2019 riippumatta murtuman ja lääkemääräyksen keskinäisestä järjestyksestä tai niiden välisestä aikajänteestä. Murtumapotilaista 9 % sai osteoporoosilääkemääräyksen kuuden kuukauden sisällä murtuma-ajankohdasta (liitetaulukko 3). ja 12 % 12 kuukauden sisällä murtuma-ajankohdasta.

Naisten kohdalla osteoporoosilääkemääräyksen saaneiden osuus (10 %) oli kaksinkertainen verrattuna miesten osuuteen (5 %). Uusintamurtuman saaneiden lääkemääräyskattavuus oli 10 % kaikilla potilailla. Murtumaa edeltävän osteoporoosilääkemääräyksen saaneiden osuus vaihteli murtumatyypistä ja ikäryhmästä riippuen ja oli 10 % lonkkamurtuman saaneilla ja 16 % nikamamurtuman saaneilla potilailla (liitekuvio 2).

Lääkittyjen osuus kasvoi lähes poikkeuksetta iän mukana, ja suurin lääkemääräyskattavuus oli nikamamurtumien kohdalla (kuvio 1). Uusintamurtuman saaneilla lääkemääräyskattavuus oli korkeampi kuin ensimurtuman saaneilla, kun tutkittiin erikseen muita kuin lonkka- tai nikamamurtuman saaneita, mutta oli matalampi lonkka- ja nikamamurtuman saaneilla. Ero lääkemääräyskattavuudessa ensimurtuman ja uusintamurtuman jälkeen oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,005). Uusintamurtuman saaneilla lonkkamurtuman jälkeinen lääkemääräyskattavuus nousi yhdellä prosenttiyksiköllä 12 %:iin, muiden kuin nikama- ja lonkkamurtumien jälkeen kolmella prosenttiyksiköllä 9 %:iin, mutta laski nikamamurtuman saaneilla kaksi prosenttiyksikköä 17 %:iin.

Lääkemääräyskattavuutta tarkasteltiin sairaanhoitopiireittäin lonkkamurtuman ja uusintamurtuman jälkeen (kuva 1). Lonkkamurtumien jälkeen suurin lääkemääräyskattavuus oli Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä (32 %) ja pienin Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (3 %) (liitetaulukko 4). Uusintamurtuman jälkeen lääkemääräyskattavuus vaihteli 5–18 %. Naisten kohdalla alueellinen lääkemääräyskattavuuden vaihtelu oli 5–24 % ja miesten kohdalla 2–10 % (liitetaulukko 3).

Kuuden kuukauden sisällä määrätyistä osteoporoosilääkkeistä 63 % oli bisfosfonaatteja (ATC-luokat M05BA ja M05BB), 35 % RANKL-estäjä denosumabia (M05BX04) ja 2 % teriparatidia (H05AA02).

Kaikkia muuttujia käyttävän monimuuttujamallin perusteella osteoporoosilääkemääräyksen saamiseen oli yhteydessä naissukupuoli, korkea ikä, lonkkamurtuma, nikamamurtuma, aiempi osteoporoosilääkitys ja aiempi murtuma (taulukko 2). Lääkemääräyskattavuus oli pienin Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä, jota käytettiin regressioanalyysissä referenssinä. Sairaanhoitopiiri vaikutti lääkemääräyskattavuuteen tilastollisesti merkitsevästi muissa sairaanhoitopiireissä paitsi Pirkanmaalla ja Kanta-Hämeessä.

Päätelmät

Suomessa pienienergiaisen murtuman jälkeen osteoporoosilääkemääräyksen saaneiden potilaiden osuutta voi pitää pienenä. Tutkimuksemme perusteella ≥ 50-vuotiasta naisista ja ≥ 60-vuotiaista miehistä vain 9 % sai osteoporoosilääkemääräyksen kuuden kuukauden ja 12 % 12 kuukauden sisällä murtumasta, joten hoidon aloitukseen liittyi viivettä. Naisilla (10 %) sekä vakavampien lonkka- (11 %) ja nikamamurtumien (18 %) jälkeen osteoporoosilääkemääräyksen saaneiden osuus oli keskiarvoa suurempi, mutta edelleen pieni. Uusintamurtuman kohdalla lääkemääräyskattavuus ei juurikaan noussut. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu moninkertaisia lääkittyjen osuuksia etenkin onnistuneiksi havaittujen hoitomallien ansiosta (8).

Kansainvälisesti murtumien sekundaariprevention on havaittu olevan heikkoa (9,10,11,12,13,14), erityisesti lonkkamurtumien kohdalla (15,16,17,18). Tyypillisesti osteoporoosilääkityksen aloittaneiden murtumapotilaiden osuus on ollut tutkimuksissa 3–39 %. Aiemmin Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan lonkkamurtumapotilaiden osteoporoosilääkitys toteutui hiukan paremmin kuin tässä tutkimuksessa: 39 % potilasta käytti osteoporoosilääkitystä murtuman jälkeen ja 25 % 25 kk:n seuranta-ajan päätyttyä (5,6,19).

Osittain ero aikaisempiin tutkimuksiin voi selittyä tsoledronihapon käytöllä, joka oli mahdollista huomioida aiemmissa kotimaisissa tutkimuksissa (6,19). Kuolleisuus voi selittää osan erityisesti lonkkamurtumapotilaiden toteutumattomasta osteoporoosin sekundaaripreventiosta, koska noin 20 % lonkkamurtumapotilaista menehtyy 12 kuukauden sisällä murtumasta (20).

Tulostemme perusteella ei myöskään ollut mahdollista arvioida kokonaan ilman hoitoa jääneiden ja hoidon viiveellä saaneiden osuutta. Aiemmin murtuman ja osteoporoosilääkityksen aloittamisen pitkä viive (mediaani 200 päivää) on havaittu Kouvolassa vuonna 2015 toteutetussa tutkimuksessa (4).

Erityisesti lonkkamurtumien kohdalla sairaanhoitopiirien välinen lääkemääräyskattavuus vaihteli huomattavasti (3–32 %). Lääkemääräyskäytännöt vaikuttavat olevan tehokkaimmat alueilla, joilla on erityisesti panostettu hoitoketjujen toimintaan (Etelä-Savo, Keski-Suomi).

Tuloksia tulkitessa pitää ottaa huomioon, että tsoledronihappovalmisteiden käyttö ei paljastu tutkimuksen lääkemääräystietojen perusteella. Vuosina 2016–2019 tsoledronihappovalmisteita määrättiin sairaalapotilaille väestöön ja murtumien lukumäärään suhteutettuna eniten Keski-Suomessa, Pirkanmaalla ja Etelä-Karjalassa (21). Arviomme mukaan heikko lääkemääräyskattavuus ei kaikissa sairaanhoitopiireissä selity tsoledronihapon käytöllä, koska samoilla alueilla esiintyi usein myös vähäistä tsoledronihapon käyttöä. Jatkossa olisi hyvä arvioida osteoporoosin lääkehoidon onnistumista siten, että huomioitaisiin myös tsoledronihappohoidon käyttö osteoporoosipotilailla sekä avohoidossa toteutettava hoito lääkeostoihin perustuen.

Tutkimuksen vahvuuksia ovat kansallinen aineisto ja luotettavat lääkemääräystiedot. 68 % tutkituista murtumista on kuitenkin sellaisia, joiden jälkeen on syytä arvioida kokonaismurtumariskiä FRAX:n tai luuntiheysmittauksen avulla ennen osteoporoosilääkityksen määräämistä. Lisäksi pienienergiaisten murtumien määrittely tutkimuksessa saattaa sisältää myös hiukan epävarmuuksia kirjauskäytäntöjen takia. Lääkehoidon tarpeeseen vaikuttavat myös potilaan kokonaistilanne, kuten kotona pärjääminen, liikuntakyky ja elinajanodote. Rekisteripohjaisessa tutkimuksessa näitä tietoja ei ollut käytettävissä.

Osteoporoottisen murtuman tunnistaminen rekisteristä diagnoosin perusteella sisältää epätarkkuuksia, ja periproteettiset murtumat eivät ole mukana tarkastelussa. Nikamamurtumien kohdalla käytetyillä diagnooseilla ei todennäköisesti löydetty kaikkia konservatiivisesti hoidettuja nikamamurtumia, jotka tyypillisesti kirjataan M80-diagnoosilla. Toisaalta tutkimuksessa olivat mukana kaularankamurtumat, solisluumurtumat ja säärimurtumat, jotka eivät välttämättä ole osteoporoottisia murtumia.

Osteoporoosin ja sen lääkehoidon arvioinnin tulisi olla osa pienienergiaisen murtuman saaneen potilaan hoitoa Käypä hoito -suosituksen (2) mukaisesti. Tutkimuksemme mukaan osteoporoosin sekundaaripreventio ei tällä hetkellä toteudu maassamme optimaalisesti ja alueelliset erot ovat suuria.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Amgen dx.doi.org/10.13039/100002429