Psykiatristen sairaansijojen väheneminen ja skitsofreniapotilaiden selviytyminen I Kotiutettujen skitsofreniapotilaiden hoito

Englanninkielinen termi "deinstitutionalisation" käsittää useita tekijöitä, joista tärkeimmät ovat perinteisten mielisairaalalaitosten supistaminen, samanaikainen avohoitopalvelujen laajentaminen ja tarpeettomien sairaalaanottojen ehkäiseminen (1,2). Mielisairaalalaitosten purkua on perusteltu suurien mielisairaaloiden aiheuttamalla laitostumisilmiöllä (3), taloudellisilla syillä, uusien hoitomenetelmien kuten lääkehoidon (4,5) ja kuntoutuksen (6) kehittymisellä, humaanisilla ja yksilön oikeuksiin perustuvilla näkökohdilla sekä mielisairaalahoidossa ilmi tulleiden väärinkäytösten perusteella (2,7,8).

Psykiatriset sairaansijat ovatkin vähentyneet USA:ssa ja Euroopassa 1950-luvun jälkeen, ja eräin paikoin on suljettu kokonaisia sairaaloita (9,10,11). Kuuluisaksi on tullut Italiassa vuonna 1978 säädetty laki 180, joka kielsi uusien potilaiden ottamisen mielisairaalaan (12).

Tutkimusten mukaan potilaiden elämänlaatu voi avohoidossa olla parempi kuin sairaalassa, mikäli avohoitopalvelut ovat riittävän monipuolisia; silti näyttää olevan ryhmä potilaita, jotka tarvitsevat pitkäaikaista laitoshoitoa (11,13,14). Sairaaloissa on myös monia toimintoja, joilla vaikeasti psyykkisesti vammautuneiden potilaiden tarpeita voidaan tyydyttää ja jotka avohoidosta puuttuvat (15,16,17). Liian nopea sairaalapaikkojen vähentäminen voi aiheuttaa ongelmia, kuten toistuvia sairaalaan palaamisia ("pyöröovisyndrooma"), sosiaalista eristäytyneisyyttä, asunnottomuutta ja rikollisuutta. Varsinkin vaikeasti häiriintyneet potilaat voivat jäädä vaille tarvitsemaansa hoitoa ja eräissä tapauksissa avohoito voi muodostua laitoshoitoa kalliimmaksi (11,18,19,20).

Suomessa vuoden 1952 mielisairaslaki - muutamaa vuotta ennen neuroleptisten lääkkeiden käyttöön ottoa - rohkaisi kuntia rakentamaan mielisairaaloita (ns. B-sairaaloita) psykiatrisille pitkäaikaispotilaille, joiden hoito tällöin oli epätyydyttävästi ratkaistu. Laki mm. velvoitti valtion maksamaan noin puolet uusien sairaaloiden kustannuksista. Tuloksena oli Suomen mielisairaalapaikkojen kaksinkertaistuminen runsaassa kymmenessä vuodessa. Samalla saatiin kaikki psykiatrista sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat sen ajan mittapuun mukaan varsin hyvätasoiseen hoitoon. Mielisairaslaki painotti myös sairaalasta kotiutettujen potilaiden jatkohoidon kehittämistä, minkä seurauksena syntyivät ensin sairaaloiden yhteyteen huoltotoimistot ja niiden siirryttyä sairaaloista pois laaja mielenterveystoimistojen verkko.

Suomessa deinstitutionalisaatioprosessi alkoi parikymmentä vuotta myöhemmin kuin esimerkiksi Englannissa (21). Lääkintöhallituksen työryhmän (1977) ja Mielenterveystyön komitean (1984) mietinnöt (22,23) sekä Valtakunnallinen skitsofreniaprojekti (24) painottivat voimakkaasti psykiatristen sairaalapaikkojen vähentämistä, mutta korostivat myös tarvetta resursoida psykiatrista avohoitoa. Pitkälti niiden vaikutuksesta Suomi kokikin yhden maailman nopeimmista deinstitutionalisaatioprosesseista, jota jo ehdittiin verrata syöksykierteessä olevaan jumbojettiin (25).

Kun sairaansijat maassamme näyttivät vähenevän varsin nopeasti, alettiin 1980-luvun puolivälissä enenevästi kiinnostua sairaalasta kotiutuneiden potilaiden selviytymisestä sairaaloiden ulkopuolella. Tämän seurauksena vuonna 1987 käynnistettiin valtakunnallinen tutkimus, joka kohdistui sairaalasta kotiutettuihin skitsofreniapotilaisiin (SKS-projekti) ja jonka tarkoitus oli selvittää, miten ennakoitu psykiatristen sairaalapaikkojen väheneminen tulisi heijastumaan kotiutettujen skitsofreniapotilaiden elämäntilanteeseen, kliiniseen ja toiminnalliseen tilaan, hoito- ja tukipalvelujen käyttöön sekä niiden tarpeeseen.

Projektin edetessä kävi ilmi, että sairaansijojen väheneminen oli ennakoitua huomattavasti jyrkempää. Toinen - myönteinen - yllätys koski tutkittaviksi valittuja kohortteja. Tutkimukseen valittiin vuosina 1982, 1986 ja 1990 kotiutettuja potilaita. Kuvio 1 osoittaa selvästi, että parempia ajankohtia tuskin olisi voitu valita.

Tässä artikkelissa tarkastellaan kotiutettujen potilaiden taustan ja hoitopalvelujen käytön muutoksia 1980-luvun alusta 1990-luvun alkuun. Yksityiskohtaisemmin projektin tuloksia on käsitelty aiemmin (26,27,28,29).

AINEISTO JA MENETELMÄT

SKS-projektin aineistot käsittävät maamme mielisairaaloista vuosina 1982 (S82), 1986 (S86) ja 1990 (S90) kotiutettuja, 15-64-vuotiaita skitsofreniapotilaita. Tutkimukseen osallistui 20 sairaanhoitopiiriä (tutkimuksen alkaessa useimmat olivat vielä mielisairaanhoitopiirejä), joiden yhteinen väestöpohja oli noin 4 miljoonaa asukasta ja joista kerättiin tutkimusvuoden 1. tammikuuta ja sen jälkeen kotiutettuja peräkkäisiä skitsofreniapotilaita, kunnes saatiin kokoon 30 potilasta väestön 100 000 asukasta kohti.

Skitsofrenian määrittelyssä käytettiin DSM III R:n kriteereitä (30). Tutkimusalueiden väestö ja hoitopalvelujen rakenne vastasivat vuoden 1985 tietojen perusteella koko maan tilannetta.

Tutkittavien laskennallinen kokonaismäärä oli 3 388 potilasta. Pienistä otosvirheistä johtuen tutkimukseen saatiin 3 307 kriteerit täyttänyttä potilasta, jotka jakaantuivat eri vuosille seuraavasti: 1 081 (S82), 1 097 (S96) ja 1 129 (S90). Lisäksi tutkittiin sairaalasta kotiutettuja neuroosipotilaita, mutta näitä tuloksia ei käsitellä tässä yhteydessä.

Potilaiden kaikki psykiatriset sairauskertomukset kerättiin, ja niistä siirrettiin tutkimuslomakkeelle tiedot sairaushistoriasta, kotiuttamista edeltäneestä sairaalahoidosta - psykososiaalinen tila GAS-asteikon mukaan (31), somaattinen tila, työkyky ja lääkitys kotiutettaessa - sekä sairaala- ja avohoitopalvelujen käytöstä kotiuttamista edeltäneiden ja sitä seuranneiden kolmen vuoden ajalta. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta asiakirjatiedot saatiin kerättyä kattavasti.

Kohorttien S86 ja S90 potilaat haastateltiin kolmen vuoden kuluttua kotiuttamisesta (S82:n potilaita ei haastateltu, mutta heistä kerättiin laajemmin sairauskertomustietoja). Haastattelijoina olivat potilaita hoitavat tai viimeksi hoitaneet työryhmät, kuitenkin siten, että kliinistä tilaa koskevan arvion tekivät työryhmän lääkärit. Edellisestä poiketen kohortti S86:n kahden alueen potilaat (107 potilasta eli 13 % S86:sta) haastatteli yksi kirjoittajista (T.H.). Tämän osan tulokset on julkaistu hoidon tarvetta ja toteutumista käsittelevänä väitöskirjatyönä (28), ja samalla ne toimivat vertailukohteena työryhmien arvioille. Haastattelun pohjana käytettiin strukturoitua lomaketta, jonka käyttöön tutkimusalueiden vastuuhenkilöt koulutettiin.

Kohortista S86 saatiin haastatelluksi 775 potilasta (71 %), 40 (4 %) tutkittiin muulla tavoin, 233 (21 %) kieltäytyi tai ei tavoitettu ja 49 (4 %) oli kuollut. Vastaavat luvut S90:ssä olivat 742 (66 %), 96 (9 %), 219 (19 %) ja 72 (6 %). Haastatellut eivät eronneet katoryhmästä sosiodemografisten muuttujien osalta, sen sijaan he olivat kotiutettaessa sairaampia ja käyttivät enemmän neuroleptejä. He olivat myös käyttäneet ennen ja jälkeen kotiutuksen psykiatrisia palveluita enemmän kuin katoryhmän potilaat. Aineistoja ja menetelmiä on käsitelty yksityiskohtaisemmin aiemmin (26,27,28,29).

Analyysejä varten potilaista valittiin ääriryhmät sairauden ja kotiuttamista edeltäneen sairaalahoidon keston perusteella. Sairauden kestoa kuvaavat ääriryhmät olivat lyhyen aikaa (alle 5 v) sairastaneet ja pitkään (yli 20 v) sairastaneet. Kotiutusta edeltäneen sairaalahoidon (indeksihoito) perusteella ääriryhmät olivat hyvin lyhyen sairaalahoidon (kesto alle 31 pv) ja hyvin pitkän sairaalahoidon jälkeen (kesto yli 3 v) kotiutetut.

Kategoristen muuttujien väliset erot testattiin khi2 -testillä ja numeeristen muuttujien erot yksisuuntaisella varianssianalyysillä (ANOVA).

TULOKSET

Kotiutetut potilaat ja heidän taustansa

Vuonna 1982 kotiutettiin yhden kuukauden (tammikuu) aikana 13,1 skitsofreniapotilasta 100 000 väestön asukasta kohti, kun vuonna 1986 vastaava luku oli 16,0 potilasta ja vuonna 1990 15,9 potilasta. Siten potilaiden kotiutusfrekvenssi suureni 1980-luvulla, mutta ei enää 1990-luvulle tultaessa.

Kaikkina ajankohtina kotiutettiin suhteellisesti eniten miehiä, siviilisäädyltään yksinäisiä (naimattomia ja eronneita) sekä alimpiin sosiaaliryhmiin kuuluneita. Kotiutettujen ikä muuttui siten, että vuonna 1982 suurin kotiutusfrekvenssi väestöön suhteutettuna oli 30-34-vuotiaiden, vuonna 1986 35-39-vuotiaiden ja vuonna 1990 40-44-vuotiaiden ryhmissä.

Myös kohorttien vertailu osoitti, että kotiutettujen potilaiden keski-ikä lisääntyi tutkimusjakson aikana huomattavasti. Muissa taustamuuttujissa ei ilmennyt selvää muutosta. Merkillepantavaa on, että naimattomien osuus oli poikkeuksellisen suuri kaikkina ajankohtina (taulukko 1). Myöskään skitsofrenian jakautuminen alaryhmiin tai sairastumisikä (ikä ensimmäisen sairaalaantulon aikaan) ei muuttunut selvästi ajan myötä. Sen sijaan sairastamisaika (aika ensimmäisestä sairaalaantulosta indeksihoidon kotiutushetkeen) piteni merkitsevästi tutkimusjakson aikana: alle 10 vuotta sairastaneiden osuus väheni, mutta yli 20 vuotta sairastaneiden osuus kasvoi merkittävästi.

Potilaiden sairaushistoria sekä kliininen ja toiminnallinen tila kotiutettaessa

Odotetusti kotiutusta edeltänyt sairaalahoito oli vuonna 1986 keskimäärin pitempi kuin vuonna 1982, mutta vuonna 1990 potilaat oli kotiutettu jonkin verran lyhyemmästä hoidosta kuin neljä vuotta aikaisemmin. Tämä selittyy siten, että 1980-luvun alkupuolella (vuosien 1982 ja 1986 välillä) kotiutettiin aiempaa enemmän yli viisi vuotta sairaalassa olleita, kun 1990-luvulle tultaessa hyvin lyhyen aikaa sairaalassa olleiden osuus kotiutetuista kasvoi huomattavasti (taulukko 2).

Alle viisi vuotta sairastaneiden indeksihoito lyheni vain vähän (S82: 100 pv, S86: 89 pv ja S90: 85 pv; p = 0,391). Sen sijaan yli 20 vuotta sairastaneiden vastaavat luvut (S82: 327 pv, S86: 806 pv, S90: 391 pv; p = 0,003) osoittivat, että vielä 1986 pitkään sairastaneet potilaat kotiutettiin pitkän sairaalahoidon jälkeen, mutta 1990 he olivat olleet sairaalassa enää suhteellisen lyhyen aikaa.

Tutkimusjakson aikana potilaiden kliininen ja toiminnallinen tila (GAS, ruumiillinen terveys, eläkeelläolo) selvästi huononivat; varsinkin huonossa psykososiaalisessa kunnossa (GAS 2-3) kotiutettujen potilaiden osuus kasvoi. Erityisen selvästi suureni huonossa kunnossa kotiutettujen osuus hyvin pitkään sairaalassa olleiden ryhmässä (S82: GAS 4,4, S86: 4,0, S90: 3,8; p = 0,083), vaikkakaan ei merkitsevästi. Neuroleptejä lukuun ottamatta psyykenlääkkeitä määrättiin kotiutetuille potilaille tutkimusjakson loppupuolella enemmän kuin sen alkupuolella.

Valtaosa potilaista siirtyi mielenterveystoimiston jatkohoitoon. Asumishoitoon (asuntola, kuntoutuskoti) ja päivähoitoon siirtyneiden osuus kuitenkin lisääntyi selvästi tutkimusjakson aikana (taulukko 2).

Päivä- ja asumishoitoon kotiutettujen osuudet olivat suurimmat hyvin pitkään sairaalassa olleiden (S82: 56 %, S86: 70 %, S90: 73 %; p = 0,515) ja pitkään sairastaneiden ryhmissä (S82: 16 %, S86: 24 %, S90: 25 %; p = 0,088), mutta kohorttien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Vastaavat osuudet lyhyen sairaalahoidon jälkeen kotiutetuista (S82: 6 %, S86: 13 %, S90: 21 %; p = 0,000) ja lyhyen aikaa sairastaneista (S82: 6 %, S86: 11 %, S90: 17 %; p = 0,000) sen sijaan osoittivat, että nämä potilaat siirtyivät ajan myötä useammin päivä- tai asumishoitoon sairaalahoidon jälkeen.

Psykiatristen palvelujen käyttö ennen ja jälkeen kotiuttamisen

Kotiuttamista edeltäneiden asumishoitojen ja avohoitokäyntien määrät lisääntyivät selvästi tutkimusjakson aikana, kun taas sairaalahoito lisääntyi varsin vähän (kuvio 2). Kotiuttamisen jälkeen sairaalapäivien määrä väheni, mutta asumishoitopäivien määrä kasvoi siten, että näiden kahden hoitomuodon yhteenlaskettu määrä ei tutkimusjakson aikana muuttunut.

Vain muutama potilas oli sairaalahoidossa yli kaksi vuotta kolmen vuoden seuranta-ajasta (S82: 6 %, S86: 4 %, S90: 3 %). Sairaalaan palanneiden potilaiden osuus (S82: 72 %, S86: 73 %, S90: 70 %) oli suuri, mutta ei muuttunut seuranta-aikana. Avohoito tuli käynneillä mitattuna intensiivisemmäksi (kuvio 2), mutta mielenterveystoimistossa käyneiden potilaiden osuus ei tutkimusjakson aikana muuttunut (S82: 87 %, S86: 87 %, S90: 85 %).

Kotiutuksen jälkeen sairaalahoidon määrä väheni ja avohoitokäynnit lisääntyivät tasaisesti. Sen sijaan sairaalajaksojen määrissä - vaikka ne olivatkin pienemmät kuin ennen kotiutusta - oli nouseva trendi (kolmena edeltävänä vuonna S82: 3,1 sairaalaanottoa, S86: 3,2 sair.ott., S90: 3,4 sair.ott.; p = 0,033; kolmena seuraavana vuonna S82: 2,3 sair.ott., S86: 2,4 sair.ott., S90: 2,8 sair.ott.; p = 0,001); osalla potilaista sairaalaan palaaminen oli siis aiempaa yleisempää. Sairastamisaika ei korreloinut sairaalahoidon määrään, mutta jossain määrin avohoitokäyntien määrään viimeistä ajankohtaa lukuunottamatta (S82: 0,16; p = 0,000, S86: 0,10; p = 0,001, S90: 0,04; p = 0,210): pitkään sairastaneet käyttivät kotiuttamisen jälkeen mielenterveystoimiston palveluja 1980-luvulla muita enemmän, mutta eivät enää 1990-luvulla.

Enintään kuukauden pituisesta sairaalahoidosta kotiutetut käyttivät seuranta-aikana odotetusti vähemmän sekä sairaala- (keskimäärin 132 pv) että asumishoitoa (25 pv) kuin yli kolme vuotta sairaalassa olleet (keskimäärin 159 sairaala- ja 363 asumishoitopv). Yllättävämpää on, että lyhyestä sairaalahoidosta kotiutettujen asumishoidon määrä kasvoi koko ajan (S82: 12 pv, S86: 32 pv, S90: 30 pv; p = 0,030), kun se pitkään sairaalassa olleilla kasvoi 1980-luvulla, mutta ei enää 1990-luvulle tultaessa (S82: 13 pv, S86: 55 pv, S90: 32 pv; p = 0,002). Seuranta-ajan sairaalahoitojaksot lisääntyivät jonkin verran lyhyen aikaa sairaalassa olleilla (S82: 1,9 jaksoa, S86: 1,7 jks, S90; 2,1 jks; p = 0,388), mutta erittäin jyrkästi pitkään sairaalassa olleilla (S82: 1,9 jks, S86: 2,3 jks, S90: 3,1 jks; p = 0,008). Yleisestä trendistä poiketen lyhyen aikaa sairaalassa olleiden avohoitokäynnit eivät tutkimusjakson aikana lisääntyneet.

Psykiatristen palvelujen käyttö ja tarve seurantahaastattelun mukaan

S90:stä vähemmän kuin 20 % oli seuranta-ajankohtana, kolmen vuoden kuluttua kotiuttamisesta, sairaalahoidossa ja lähes 20 % asumis- ja päivähoidossa, kun 50 % kävi pelkästään mielenterveystoimistossa. Hieman yli 10 % oli kokonaan psykiatristen hoito- ja tukitoimien ulkopuolella (taulukko 3). Seuranta-ajankohtana sairaalahoidossa olevien, mielenterveystoimistossa käyvien ja psykiatrisen hoidon ulkopuolella olevien osuudet pienenivät tutkimusjakson aikana, kun taas asumis- ja päivähoidossa olevien osuudet kasvoivat.

Psykiatristen työryhmien arvioissa, jotka tehtiin ainoastaan kohorteille S86 ja S90, asumis- ja päivähoidon tarve katsottiin silti huomattavasti suuremmaksi kuin niiden toteutuminen. Lääkehoitoa, psykoterapeuttista hoitoa ja kuntoutusta S90-potilaat saivat enemmän kuin aiempien ajankohtien potilaat. Lääkehoidon tarve ja toteutuminen näyttivät vastaavan toisiaan, sen sijaan sekä psykoterapeuttisten hoitojen että varsinkin kuntoutuksen tarve arvioitiin huomattavasti suuremmaksi kuin vastaavan hoitomuodon toteutuminen (taulukko 3).

Neljännes potilaista oli yleissairaanhoidossa joko terveyskeskuksessa tai sairaalan poliklinikassa ja runsas viidennes sai sosiaalitoimen tukipalveluja. Näiden palvelujen tarpeen arvioitiin tyydyttyvän varsin hyvin. Sen sijaan vapaaehtoisjärjestöjen palveluille nähtiin enemmän mahdollisuuksia kuin potilaat niitä käyttivät.

Riippumaton tutkija arvioi psykoterapian tarpeen 1,6 kertaa ja kuntoutuksen tarpeen 2,6 kertaa niin suureksi kuin psykiatriset työryhmät. Arvioissa lääkehoidon tarpeesta ei ollut eroja. Kun tämä otettiin huomioon, toteutumattomien hoitojen tarve oli vuonna 1989 hyvin samaa luokkaa kuin vuonna 1993.

Pitkään sairastaneiden potilaiden hoidon ulkopuolelle jääminen näytti lisääntyneen (kuvio 3), mutta lyhyemmän aikaa sairastaneiden vähentyneen. Myös asumishoidossa olevien osuus pitkään sairastaneista pieneni selvästi, kun se muissa ryhmissä kasvoi tutkimusjakson aikana.

TARKASTELU

SKS-projektin alueiden väestö ja terveydenhuollon palvelurakenne olivat varsin samankaltaiset kuin koko maassa. Tutkimuspotilaat saatiin muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta valituksi tutkimussuunnitelman mukaan. Myös potilaiden hoitopalvelujen käyttöä koskevat tiedot saatiin kattavasti. Suomessa luonteenomaiset psykiatristen yksityispalvelujen vähyys, tutkimusalueiden välinen hyvä yhteistyö ja potilaiden vähäinen muuttoliike helpottivat osaltaan tietojen keräämistä. Myös potilaskohorttien valinnat osoittautuvat tutkimuksen kysymyksenasettelun kannalta onnistuneiksi. Projektin potilasotokset edustavat siis hyvin maamme psykiatrisista sairaaloista niiden sairaansijojen jyrkän vähenemisen aikana kotiutettuja skitsofreniapotilaita.

Haastattelutiedot saatiin vain vuonna 1986 ja 1990 kotiutetuilta potilailta, joista haastatteluun valikoitui jossain määrin keskimääräistä vaikeammin häiriintyneitä ja sen vuoksi myös keskimääräistä enemmän palveluja käyttäviä potilaita. Valikoituminen oli molempina vuosina samanlaista, joten kohortit ovat keskenään vertailukelpoisia. Johtopäätöksiä tehtäessä on kuitenkin muistettava, että haastatellut potilaat edustavat kotiutettujen skitsofreniapotilaiden häiriintyneintä ryhmää.

Tutkimus kohdistui pelkästään sairaalassa olleisiin potilaisiin, eikä sen tuloksia siten voida yleistää sellaisiin kroonisesti sairaisiin potilaisiin, jotka eivät koskaan tai pitkään aikaan ole olleet sairaalahoidossa. Tämän kasvavan potilasryhmän ongelmiin on viime aikoina kiinnitetty huomiota varsinkin USA:ssa (20,32).

Haastattelijoina olivat psykiatrisen hoitoryhmän työntekijät, joilla ei ollut varsinaista tutkijan koulutusta. Tästä mahdollisesti aiheutuvaa virhettä pyrittiin vähentämään käyttämällä strukturoitua tutkimuslomaketta, jonka käyttöön alueiden vastuuhenkilöt perehdytettiin. Työryhmien arvioita verrattiin myös riippumattoman tutkijan arvioihin, jolloin saatiin arvokasta tietoa siitä, mihin suuntaan psykiatristen työryhmien arviot poikkeavat ulkopuolisen arvioinneista. Tutkimuksen haastattelutietoja voidaan edellä mainituista rajoituksista huolimatta pitää siis varsin luotettavina, ja ne voidaan yleistää pääosaan sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista.

Enemmistö kotiutetuista skitsofreniapotilaista oli miehiä, naimattomia tai muuten yksinäisiä sekä alimpiin sosiaaliryhmiin kuuluvia. On yleisesti tunnettua, että skitsofreenisten miesten ennuste on huonompi kuin naisten ja että naimattomat ja alemmat sosiaaliryhmät ovat skitsofreniaan sairastuneissa yliedustettuja (33,34,35,36,37,38). Nämä piirteet korostuvat edelleen sairaalassa olevissa skitsofreniapotilaissa.

Yksi keskeisimmistä muutoksista tutkimusaikana koski potilaiden ikää ja sairauden kestoa: psykiatristen sairaansijojen nopean vähenemisen aikana sairaalasta kotiutetut skitsofrenipotilaat muuttuivat aikaisempaa vanhemmiksi, heidän sairaushistoriansa oli pitempi, heidät kotiutettiin yhteiskuntaan vaikeammin häiriintyneinä ja he saivat enemmän lääkitystä. Heikentyneen kliinisen ja toiminnallisen tilan mukaisesti potilaat siirtyivät avohoidossa aiempaa useammin asumishoitoon ja käyttämään päivähoitopalveluita.

Tutkimustulokset antoivatkin sellaisen kuvan, että suomalaiseen deinstitutionalisaatioprosessiin sittenkin liittyi huomattava strukturoidun avohoidon lisääntyminen, minkä tärkeyttä on usein painotettu (32). Psykiatrinen hoitojärjestelmämme näytti varsin hyvin vastanneen potilaiden lisääntyneisiin hoitotarpeisiin; jatkohoitoa kyettiin tarjoamaan 1990-luvulla yhtä suurelle osalle potilaista kuin ennen sairaansijojen vähenemisen alkua ja se tarjosi nyt aiempaa enemmän tukea.

Kuten heikomman kliinisen ja toiminnallisen tilan perusteella oli odotettavissa, potilaat käyttivät 1990-luvulla psykiatrisia palveluita aiempaa enemmän. Lisääntynyt käyttö kohdistui kuitenkin avopalveluihin: asumishoitoon, päivähoitoon ja mielenterveystoimistokäynteihin. Sen sijaan sairaalahoito väheni selvästi. Kun sairaalahoidon osuus yhteenlasketusta sairaala- ja asumishoidosta oli vielä 1980-luvun alussa 85 %, se oli 1990-luvulla enää 70 %. Monimuotoisten avohoitopalvelujen avulla sairaalahoidon määrää näyttää kyetyn vähentämään koko maassa; vastaavia tuloksia on saatu suppeammissa interventiotutkimuksissa (13).

Sairaalahoidon määrän väheneminen ei kuitenkaan merkinnyt sairaalajaksojen vähenemistä. Huolimatta intensiivisemmästä avohoidosta sairaalahoitojaksot lisääntyivät, joskaan sairaalaan palanneiden potilaiden osuus ei kasvanut.

Monipuolistunut avohoitojärjestelmä ei näytä yksin kykenevän estämään tietyn potilasryhmän toistuvia sairaalaan palaamisia. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu myös ulkomaisissa tutkimuksissa (39). Ilmeistä on, että tarpeettomien sairaalaan palaamisten estämiseksi eivät pelkät resurssilisäykset riitä, vaan tarvitaan avohoidon toiminnan kehittämistä joustavan ja nopean palvelun suuntaan (40). Samoin varhaiset ja aktiiviset kotisairaanhoidon toimenpiteet silloin, kun potilas on jättänyt saapumatta vastaanotolle, saattavat estää sairauden pahenemisen sairaalahoitoa vaativaksi (28). Tutkimusten mukaan lääkehoidon lopettaminen on keskeisin yksittäinen sairaalaan palaamisten syy (41).

Odottamaton löydös liittyi pitkään sairastaneisiin potilaisiin. Tutkimusjakson alkupuolella he käyttivät suhteellisen runsaasti avohoidon asumis- ja päiväpalveluja, mutta jakson loppupuolella tämä väheni. Sen sijaan lyhyen aikaa sairastaneet lisäsivät asumis- ja päivähoitopalvelujen käyttöä tasaisesti koko tutkimusjakson ajan. Kun hoitoryhmien arvioiden mukaan asumis- ja päivähoitopalvelujen tarve oli koko ajan suurempaa kuin potilaille voitiin tarjota, syntyy kuva kilpailutilanteesta, jossa lyhyemmän aikaa sairastaneet potilaat valloittivat pidempään sairastaneilta sairaalahoitoa korvaavia avohoitopaikkoja, ennen muuta asumis- ja päivähoitopaikkoja.

Edellä esitettyä selitystä tukee myös se, että kotiuttamisen jälkeiset sairaalahoitokerrat lisääntyivät tutkimusjakson aikana kaikkein jyrkimmin pitkään sairastaneilla ja ettei psykiatrisen hoidon ulkopuolelle jääneiden osuus heidän joukostaan pienentynyt samaan tapaan kuin lyhyen aikaa sairastaneista. Deinstitutionalisaatioprosessi näytti johtaneen pitkään sairastaneille skitsofreniapotilaille epäedulliseen tulokseen tilanteessa, jossa oli puute sairaalahoitoa korvaavista avohoidon palveluista.

Pitkään sairastaneet skitsofreniapotilaat antavatkin muuttuneelle psykiatriselle hoitojärjestelmälle uudenlaisen haasteen. Olisi nykyistä tehokkaammin kehitettävä sairaalahoitoa korvaavia avohoidon tukimuotoja ja samalla varmistettava, että nimenomaan pitkään sairastaneet potilaat saavat näitä palveluja. Näin voitaisiin estää tämän potilasryhmän toistuvia ja usein tarpeettomia sairaalaan palaamisia.

Vaikka 1990-luvulla kotiutetut potilaat olivat vaikeammin häiriintyneitä kuin kymmenen vuotta aikaisemmin, hoidosta pois pudonneiden osuus ei lisääntynyt. Psykiatrisen hoitojärjestelmän toiminnan näkökulmasta tulosta voidaan pitää varsin myönteisenä. Sairaansijojen jyrkkä väheneminen ei johtanut hoidon ulkopuolelle jääneiden määrän kasvuun, kuten on julkisuudessa toisinaan väitetty. Jos otetaan huomioon psykiatriset, muut terveyden- ja sosiaalihuollon palvelut, vähemmän kuin 10 % potilaista oli hoito- tai tukipalvelujen ulkopuolella. Vastaavan suuruisia lukuja on saatu myös muissa tutkimuksissa (42,43).

Toinen usein esitetty väite, jolla on perusteltu psykiatrian resurssien leikkauksia, että psykiatristen sairaansijojen vähetessä potilaita on siirtynyt muiden terveydenhuollon sektoreiden hoitoon, ei myöskään saa tukea siltä osin, kuin kyse on skitsofreniapotilaista. Psykiatrinen erikoissairaanhoito vastasi edelleen valtaosin skitsofreniapotilaiden hoidosta. Esimerkiksi terveyskeskusten hoitoon siirtyneiden osuus ei tutkimusjakson aikana kasvanut ja oli koko ajan hyvin pieni (alle 4 %).

Edellä on jo useaan otteeseen todettu, että vaikka sairaalahoitoa korvaavat avohoitopaikat lisääntyivät, niiden tarve oli 1990-luvulla vielä huomattavasti suurempi kuin käyttö. Skitsofreniapotilaat olisivat myös tarvinneet psykoterapeuttisia hoitomenetelmiä, mutta varsinkin sosiaalista kuntoutusta huomattavasti enemmän kuin saivat. Kun riippumattoman tutkijan arviot toteutumattomasta kuntoutustarpeesta olivat vieläkin suuremmat kuin hoitoryhmien, näyttäytyy sosiaalisen kuntoutuksen puute kaikkein suurimpana skitsofreniapotilaiden hoito-ongelmana. Samanlainen tulos saatiin suomalaisessa, psykoottisia avohoidon potilaita koskeneessa tutkimuksessa (40).

Myös ulkomaisissa tutkimuksissa on saatu edellä esitetyn suuntaisia löydöksiä. Solomon ja Davis (1985) osoittivat, että sairaalasta kotiutetut psykiatriset potilaat tarvitsivat erittäin usein sosiaalista ja ammatillista kuntoutusta sekä tukea asumiseen liittyvissä ongelmissa; potilaiden jokapäiväisistä perustarpeista noin puoleen kyettiin vastaamaan, mutta kuntoutustarpeet jäivät lähes kokonaan tyydyttämättä (39). Monet tutkijat ovat kiinnittäneet huomiota strukturoitujen ja monipuolisten avohoitopalvelujen tarpeeseen deinstitutionalisaatioprosessin aikana (2,11,20,32).

Eräistä negatiivisista kehitystrendeistä huolimatta deinstitutionalisaatio näyttää Suomessa edenneen suhteellisen onnistuneesti. Vaikka virallisten tilastojen mukaan psykiatrisen erikoissairaanhoidon henkilöresurssit vähenivät 14 % vuoden 1987 jälkeen tutkimusjakson loppuun mennessä, avohoitohenkilöstön osuus koko psykiatrian henkilömäärästä on suurentunut 10 %:sta 22 %:iin (44). Samaan aikaan psykiatristen avohoitokäyntien määrät lisääntyivät huomattavasti enemmän kuin avohoidon henkilökunta. Näyttikin siltä, että psykiatrinen hoitojärjestelmä kykeni kohdistamaan vähenneitä resurssejaan uudella tavalla ja käyttämään niitä aiempaa selvästi tehokkaammin ja näillä keinoin vastaamaan nopeasti uudenlaiseen tilanteeseen sairaalapaikkojen vähetessä. Kansainvälisesti verraten hyvin kehittynyt sosiaaliturva ja -tukijärjestelmä on epäilemättä auttanut tässä selviämisessä.

Ongelmaksi on kuitenkin noussut hoitohenkilöstön jaksaminen. Psykiatrian alan henkilöstövähennykset ja voimakkaasti kasvaneet työn tuottavuusvaatimukset ovat johtaneet henkilöstörakenteen ikääntymiseen, työn vaatimusten ja henkilökunnan voimavarojen välisen epäsuhdan kasvuun. Onkin pelättävissä, että ellei psykiatrian hoitohenkilöstön määrää kyetä lisäämään ja sen avulla henkilöstörakennetta korjaamaan kasvaneita vaatimuksia vastaavaksi, todetut myönteiset tulokset eivät ole pysyviä.

Kirjallisuusluettelon saa toimituksesta ja kirjoittajilta