Vankomysiiniresistentit enterokokit HYKS:ssä vuosina 1992 - 1996

Vielä 1980-luvun alkupuoliskolla kliinisesti tärkeimmät enterokokit (Enterococcus faecalis, E. faecium) olivat säännönmukaisesti herkkiä vankomysiinille. 1980-luvun lopulta lähtien alkoi Englantiin, Keski-Eurooppaan ja USA:han ilmaantua vankomysiinille resistenttejä kantoja (VRE) (1). USA:ssa vuosina 1989-93 VRE:n osuus kaikista enterokokkien aiheuttamista sairaalainfektioista kasvoi 0,3 %:sta 7,9 %:iin (2). VRE näyttää keskittyvän USA:ssa suuriin yliopistosairaaloihin ja erityisesti niiden teho-osastoille (3). Riski näyttää olevan erityisen suuri thorax- ja vatsaelinkirurgisilla, onkologisilla ja transplantaatiopotilailla sekä niillä, joiden sairaalahoito on pitkittynyt tai jotka ovat saaneet pitkään useita mikrobilääkkeitä (3,4). Vankomysiinin ja kefalosporiinien käytön on havaittu olevan VRE:n leviämiselle altistava tekijä (3,5). Ruotsissa on löydetty tähän mennessä viisi "kotimaista" VRE:tä (6).

VRE:n esiintyvyyttä Uudenmaan ja Helsingin sairaanhoitopiireissä selvitettiin keräämällä tiedot Haartman-instituutin bakteriologian ja immunologian osaston kesäkuuhun 1996 asti tekemistä VRE-löydöksistä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Haartman-instituutin bakteriologian ja immunologian osaston rekisteristä etsittiin VRE:t ajalta 1.1.92-30.6.96. MIC-määritykset on tehty kaupallisella Sensititre-kuoppalevyllä (Sensititre Ltd, Iso-Britannia) tai E-test-liuskalla (Ab Biodisk, Ruotsi) käyttäen USA:n National Committee of Clinical Laboratory Standardsin (NCCLS) tulkintarajoja (herkkien kantojen MIC ylärajat: vankomysiini 4 myyg/ml, teikoplaniini 8 myyg/ml, ampisilliini 8 myyg/ml, imipeneemi 4 myyg/ml. Gentamysiinille korkea-asteisesti resistentin = 1 000 myyg/ml). Löydökseen liittyvät kliiniset tiedot, edeltävä mikrobilääkehoito ja potilaan perussairaudet kirjattiin sairauskertomuksista.

TULOKSET

VRE-kantoja löytyi 17 potilaalta 18 (taulukko 1). Kaikki löydökset oli tehty HYKS:n Meilahden sairaalassa otetuista bakteerinäytteistä. Potilaiden keski-ikä oli 60 vuotta. Maligni perustauti oli 11/17 potilaalla (65 %), joista kuuden (55 %) perustauti oli hematologinen. Potilaista neljä oli VRE:n löytymisen aikana vatsaelinkirurgian, kolme sisätautien, kaksi urologian, kaksi thoraxkirurgian ja yksi hematologian vuodeosastolla. Kaksi potilasta oli thoraxkirurgian teho-osastolla ja yksi yleisellä teho-osastolla. Kaksi VRE-löydöstä tehtiin päivystyspoliklinikan potilailta. He tulivat kumpikin poliklinikkaan kotoa, mutta olivat olleet edeltävästi sairaalahoidossa Meilahden sairaalassa.

VRE-kannoista yksi oli Enterococcus faecalis ja muut E. faeciumeja. Yksikään kanta ei löytynyt veriviljely- tai likvorinäytteistä.

Viisi kantaa oli herkkiä teikoplaniinille (ns. vanA-fenotyyppi) ja kaksi ampisilliinille. Kannoista 16 (89 %) oli korkea-asteisesti resistenttejä gentamysiinille. Koska enterokokit lisäksi ovat luonnostaan resistenttejä suurelle määrälle mikrobilääkkeitä, kliinisesti relevanttia mikrobilääkettä ei useassa tapauksessa juuri ollut käytettävissä (esim. kanta nro 1, taulukossa 2).

Potilaista 3 menehtyi 30 vuorokauden kuluessa viljelylöydöksestä. Keltään ei voitu osoittaa selvää yhteyttä viljelylöydöksen ja kuoleman välillä.

Neljä potilasta oli saanut ennen VRE:n eristystä parenteraalisesti vankomysiiniä. Kahdesta veritautipotilaasta toiselle oli annettu vankomysiiniä 14:n ja toiselle 7 vuorokauden ajan, mutta lääkitys oli lopetettu 6 ja 39 vuorokautta ennen eristystä. Kaksi potilasta sai vankomysiiniä VRE:n eristyshetkellä; toiselle (thoraxkirurgiapotilaalle) se oli aloitettu eristystä edeltäneenä päivänä ja toiselle (sisätautiosaston potilaalle) 9 vuorokautta ennen eristystä. Kefalosporiinia oli saanut 6 potilasta 4-13 vuorokauden ajan ennen löydöstä.

POHDINTA

Suomen ensimmäinen VRE löydettiin Meilahden sairaalassa 1992. Sen jälkeen niitä on todettu harvakseltaan Meilahdessa, mutta ei juuri muualla maassa. Löydökset näyttävät keskittyvän syöpä- ja veritautipotilaisiin. Maligniteettipotilaista puolella oli hematologinen perustauti. On huomattava, että VRE löytyi vain yhdeltä varsinaisella teho-osastolla hoidetulta potilaalta eikä yhdeltäkään palovammayksikössä, vaikka näillä osastoilla vankomysiiniresistenssin kehittymisen edellytykset ovat erityisen otolliset. Hematologian osastolla todettiin vain yksi VRE, vaikka vankomysiiniä käytetään näille potilaille usein.

Löydökset olivat yhtä lukuunottamatta E. faecium -kantoja. Lähes kaikkien kantojen MIC-arvot vankomysiinille olivat hyvin suuria. Kannoista 72 % oli resistenttejä myös teikoplaniinille (ns. vanA-fenotyyppi). Teikoplaniinille herkät, ns. vanB-fenotyypin kannat ilmaantuivat vasta kesällä 1996. Aineiston kannoista suurin osa oli korkea-asteisesti resistenttejä gentamysiinille. Lisäksi 89 % kannoista oli resistenttejä myös ampisilliinille ja siten käytännössä resistenttejä kaikille relevanteille mikrobilääkkeille. New Yorkissa vuosina 1989-91 todetuista VRE-kannoista 83 % oli resistenttejä kaikille käytettävissä oleville mikrobilääkkeille (5).

VRE-löydöksistä neljä tehtiin ulosteesta ja neljä virtsasta. Lähes kaikissa tapauksissa kyseessä katsottiin olevan potilaan kolonisaatio, eikä VRE yhdessäkään tapauksessa kiistattomasti myötävaikuttanut potilaan menehtymiseen. Vain yksi kanta (nro 18, taulukossa 1) saattoi sairauskertomustietojen valossa olla todellinen infektion aiheuttaja. Potilaan virtsatieoireet lievenivät nitrofurantoiinihoidon aikana. Yhtään varsinaista invasiivista löydöstä veriviljelystä tai likvorista ei tehty.

Enterokokit ovat luonnostaan resistenttejä kefalosporiineille, aminoglykosideille ja klindamysiinille, joiden runsas käyttö sairaalassa edistää niiden lisääntymistä (7,8,9,10). Vankomysiinin käyttö on todettu selväksi VRE:n leviämisen riskitekijäksi (3,5,11). Tämän aineiston potilaista lähes puolet oli saanut vähän ennen eristystä vankomysiiniä tai kefalosporiinia, kaksi sai sen aikaan vankomysiiniä ja viisi kefalosporiinia. Juuri syöpä- ja veritautipotilaat joutuvat sairaalassa mikrobiympäristöön, jossa on erityisen voimakas vankomysiinin ja kefalosporiinien aiheuttama selektiopaine ja suurentunut VRE:n leviämisen riski.

Kefalosporiinien ja vankomysiinin käytön rajoittaminen on keskeinen keino taistelussa VRE:n leviämistä vastaan. Vankomysiinin käyttöä tulisi välttää ainakin kirurgiaan sekä dialyysi- ja keskuslaskimokatetrihoitoihin liittyvässä ennaltaehkäisyssä, veritautipotilaiden empiirisenä rutiinihoitona sekä antibioottiripulin hoidossa (3,11,12). Toimenpiteisiin VRE:n leviämisen estämiseksi kuuluvat myös käsihygienian korostaminen, lääkärien koulutus mikrobilääkkeiden käytöstä yleensä, kirurgiaan liittyvän profylaksin uudelleen tarkastelu, tarkat keskuskohtaiset mikrobilääkkeiden indikaatiot ja "turhan" vankomysiini käytön välttäminen (9,12).

VRE:n varhainen tunnistaminen mikrobiologian laboratoriossa on tärkeää. Tässä mielessä VRE on rinnastettavissa metisilliiniresistenttiin Staphylococcus aureukseen (MRSA). Jo VRE:n alustava epäily on ilmoitettava kliinikolle, jotta tarvittavat eristystoimet voidaan aloittaa nopeasti. Erityisesti sairaaloissa, joissa VRE:tä on alkanut esiintyä, saattaa olla tarpeen etsiä sitä esim. ulostenäytteiden seulonnalla. Tähän tarkoitukseen bakteriologian osastolla käytetään agarmaljaa, joka sisältää neomysiiniä ja vankomysiiniä ja on siten VRE:n suhteen varsin selektiivinen.

Kesäkuuhun 1996 ulottuneessa selvityksessä VRE:tä on esiintynyt HYKS:ssä harvakseltaan. VRE on keskittynyt potilaisiin, joilla on vaikea perussairaus ja toistuvia laajakirjoisia mikrobilääkehoitoja. VRE:n aiheuttamat infektiot ovat olleet harvinaisia, eikä epidemioita ole päässyt syntymään. Tilanne muuttui oleellisesti syksyllä 1996, kun HYKS:ssä havaittiin VRE:n aiheuttamia epidemioita. Tätä kirjoitettaessa epidemiaselvittelyt ovat vielä kesken. Niiden tulokset julkaistaan myöhemmin Lääkärilehdessä.

KIRJALLISUUTTA