Miksi influenssarokotus on tärkeä?

Tilanne 3.6.2017 mennessä saatujen rokotustietojen mukaan (20).

Kunkin influenssakauden suositellut rokotteet löytyvät THL:n influenssarokotussivuilta (3). Influenssarokotteet ovat hyvin siedettyjä, mutta niitä ei saa antaa henkilölle, joka on saanut edellisestä influenssarokotuksesta vakavan, välittömän allergisen reaktion eli anafylaksian. Akuutin kuumetaudin aikana ei suositella rokotuksia. Kananmuna- tai formaldehydiallergia ei yleensä estä rokottamista.

Influenssa on viruksen aiheuttama hengitystietulehdus, jonka taudinkuva voi vaihdella lievästä hengitystieinfektiosta tehohoitoa vaativaan keuhkokuumeeseen. Se on flunssaa rajumpi sairaus eikä yleensä aiheuta aikuisille nuhaoiretta, kuten flunssa. Influenssalle on tyypillistä korkea kuume, yskä, lihaskivut ja vahva sairaudentunto. Lapsilla saattaa esiintyä maha- ja suolisto-oireita. Terveiden työikäisten influenssa paranee yleensä kotihoidolla 1–2 viikossa. Iäkkäille, pitkäaikaissairauksia poteville ja raskaana oleville influenssa voi olla vaarallinen (1,2).

Influenssaviruksia on kolmea tyyppiä (A, B ja C), joista epidemioita aiheuttavat tyypit A ja B. A-tyypin virukset jaotellaan alatyyppeihin niiden pintaproteiinien eli hemagglutiniinin ja neuraminidaasin perusteella.

Ihmisille epidemioita aiheuttavat H3N2- ja H1N1-alatyypin A-virukset (1). H1N1-alatyypin virus aiheutti pandemian vuonna 2009 ja on sen jälkeen jäänyt kiertämään kausi-influenssaviruksena H3N2-virusten ohella. Pandemioita aiheuttavat vain A-tyypin influenssavirukset.

B-tyypin influenssavirukset jaetaan kehityslinjoihin B/Yamagata ja B/Victoria. Influenssa C-virus on edellisiä harvinaisempi ja aiheuttaa lieviä infektioita (1). Influenssavirukset kiertävät maapalloa ja muuntautuvat jatkuvasti perimältään ja rakenteeltaan. Eteläisellä ja pohjoisella pallonpuoliskolla influenssakausi on tyypillisesti niiden talviaikaan. Tropiikissa influenssalla ei ole kausiluonteisuutta ja sairaustapauksia ilmaantuu ympäri vuoden.

Influenssa tarttuu helposti. Sen itämisaika on keskimäärin kaksi vuorokautta. Oireeton voi tietämättään tartuttaa virusta noin vuorokauden ajan ennen oman taudin puhkeamista (1,2,3). Leviäminen on erityisen merkittävää kouluissa, hoitolaitoksissa ja varuskunnissa.

Influenssavirus leviää lähinnä pisaratartuntana. Tällöin suuret pisarat putoavat nopeasti alas eivätkä tavallisesti kulkeudu metriä kauemmas lähtöpaikastaan. Virus voi myös tarttua influenssan kontaminoimilta pinnoilta kosketustartuntana. Siksi on tärkeää, että terveydenhuollon laitoksissa on rokotettu influenssaa vastaan muutkin kuin potilaiden välittömään hoitoon osallistuvat työntekijät, esimerkiksi sairaalahuoltajat. Tutkimuksissa on otettu esiin aerosolitartunnan mahdollisuus, mutta sen merkitys influenssan leviämisessä on vielä epäselvä (4).

Uudistettu tartuntatautilaki määrittelee ensimmäistä kertaa terveydenhuollon henkilökunnan rokotusvaatimuksia (5). Tämän takia on tärkeää keskustella influenssarokotusten perusteluista ja jakaa tietoa niiden hyödyistä. Influenssarokotusten hyödyt ovat niiden haittoja suurempia. Katsaus antaa työkaluja keskusteluun.

Kenelle hyödyllinen?

Suomessa influenssan lääketieteellisiin riskiryhmiin ja siten maksuttomaan influenssarokotukseen oikeutettuja ovat 65 vuotta täyttäneet, raskaana olevat, 6–35 kk:n ikäiset lapset, sairautensa tai lääkityksenä vuoksi immuunipuutteiset, keuhko-, munuais-, maksa- ja sydänsairautta sairastavat sekä neurologista sairautta sairastavat (3,6) (taulukko 1).

Erityisesti iäkkäät henkilöt, kroonisia sairauksia sairastavat, immuunipuutteiset, raskaana olevat ja pikkulapset ovat riskissä saada influenssan komplikaationa tautiin liittyvän hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS), hengitysteiden bakteeritulehduksen, keuhkokuumeen, poskiontelotulehduksen tai välikorvatulehduksen (2,7,8). Influenssarokote vähentää astmapotilaiden kohtausriskiä ja sairaalahoitojaksoja (9).

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) antaa suositukset maksuttoman rokotuksen piiriin kuuluvista kohderyhmistä. Ryhmät on kirjattu rokotusasetukseen (6). Maailman terveysjärjestö WHO on asettanut raskaana olevat influenssarokotuksen tarpeellisuuden kannalta korkeimpaan prioriteettiryhmään (8). Raskaana olevan influenssarokotus suojaa sekä äitiä että syntyvää lasta, ja äidin muodostamat vasta-aineet siirtyvät sikiölle. Rokotus vähentää influenssaan liittyvän vakavan keuhkoreaktion (ARDS) riskiä raskaana olevilla (10) ja vastasyntyneen lapsen kuolleisuutta influenssaan (11). Vuosittainen influenssarokotus on tarpeellinen lääketieteellisten riskiryhmien lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä lääkealan työntekijöille, riskiryhmiin kuuluvien lähipiirille ja varusmiehille (3,6).

Joka viides alle kolmevuotias saa vuosittain influenssan. Sen johdosta lapsi voi sairastua bakteerin aiheuttamaan jälkitautiin, joista yleisimpiä ovat äkillinen välikorvatulehdus ja keuhkokuume. Sairastuminen ja jälkitaudit voidaan estää rokotuksella. Rokotetuilla on tutkimusten mukaan vähemmän korvatulehduksia kuin rokottamattomilla (12). On myös viitteitä siitä, että lapsen rokottaminen auttaa ehkäisemään lähipiirin, perheenjäsenten ja isovanhempien sairastumista (13).

Vaikka influenssarokotteen immunogeenisuus on heikentynyt immuunipuutteisilla ja ikääntyneillä, heille suositellaan rokotusta (3,14). Rokote on turvallinen, koska pistettävissä rokotteissa ei käytetä eläviä taudinaiheuttajia. THL ohjeistaa, että myös vakavalle influenssalle alttiiden potilaiden lähipiiri on oikeutettu maksuttomaan rokotukseen (3).

THL:n asettama työryhmä on vastikään jättänyt ehdotuksensa siitä, miten kansallista rokotusohjelmaa pitäisi kehittää influenssarokottamisen osalta. Rokotussuosituksen kohderyhmät saattavat tulevaisuudessa muuttua, ja ne kannattaa tarkistaa THL:n nettisivuilta vuosittain (3,6).

Matkailijat hyötyvät influenssarokotteesta. Ne, jotka eivät kuulu THL:n määrittelemien maksuttomien rokotusten piiriin, maksavat influenssarokotteet itse (3).

Rokotteet

Influenssarokotteita on kehitetty 1940-luvulta lähtien. WHO on jo 50 vuotta kerännyt maailmanlaajuisella seurannalla tietoja kiertävien virusten rakenteesta. Niiden pohjalta järjestö antaa kahdesti vuodessa suosituksen, mitä viruksia rokotteiden valmistamiseen tulisi käyttää eteläisellä ja pohjoisella pallonpuoliskolla (7). Maahantuojat päättävät vuosittain, kuinka paljon rokotteita ne tuovat apteekkeihin ja yksityisen terveydenhuollon toimipisteisiin. Usein influenssarokotteet loppuvat apteekeista ennen kevättä. Vastaavat kansallisen rokotusohjelman rokotteet ovat sen sijaan aina riittäneet; käyttämättä jää vuosittain jopa 200 000 annosta (15).

Influenssarokotteet ovat kolme- tai nelivalenttisia ja sisältävät kaksi A-viruskantaa ja 1–2 B-viruskantaa. Nykyiset EU:n markkinoilla olevat rokotteet on valmistettu hedelmöittyneissä kananmunissa. Menetelmä on hyväksi koettu ja turvallinen tapa valmistaa rokotteita (taulukko 2). Kananmunissa kasvatetut influenssavirukset käsitellään niin, että valmis rokote sisältää joko viruksen pinta-antigeeneja tai heikennettyjä influenssaviruksia. Nyt käytössä olevat influenssarokotteet indusoivat vahvasti vasta-ainetuotantoa viruksen pinta-antigeeneja kohtaan, mutta heikommin soluvälitteistä immuniteettia viruksen sisäosien valkuaisaineita kohtaan. Pinta-antigeenien nopea muuntuminen tekee rokotekehittelystä hankalaa (7).

Uusimmat rokotteet valmistetaan rekombinanttitekniikalla. Ne voidaan valmistaa selvästi nopeammin kuin perinteisillä menetelmillä, jopa 6–8 viikossa (16). Nelivalenttisilla rokotteilla voidaan saavuttaa parempi suoja B-viruskantoja kohtaan kuin kolmevalenttisilla, koska nelivalenttisissa on yhden sijaan kaksi B-viruskantoja vastaan suunnattua antigeeniosaa.

Vuosittaisten influenssarokotusten tilalle on jo kauan kehitetty kaikille influenssakannoille universaaleja rokotteita, jotka perustuvat uusiin tekniikoihin. Niillä tavoitellaan pidempiaikaista ja laajakirjoista antigeenispesifistä vasta-ainetuotantoa ja influenssalle spesifistä T-soluvastetta. Työ on ollut haastavaa. Tämänhetkinen arvio on, että kaikille sopivan universaalin rokotteen sijaan näemme erilaisia ns. galaktisia rokotteita, eli eri ikäryhmille tai tiettyjä tauteja sairastaville räätälöityjä influenssarokotteita (17).

Koska viruksen muuntautumiskyky on suuri, rokotteen teho kiertävää influenssavirusta kohtaan nähdään vasta, kun tautitapauksia on jo ilmaantunut ja epidemia on käynnistynyt. Tehoarvioihin vaikuttaa myös suuresti se, missä vaiheessa epidemiaa ja millä tutkimusasetelmalla laskelmat on tehty. Yksi tavallisimmista asetelmista on tapaus-verrokkitutkimuksen viritetty muoto, ns. test-negative design. Siinä on verrokkina sovitun tapausmäärityksen mukaan laboratoriotestein varmistettu potilas, jonka influenssatesti oli negatiivinen (18).

Suomessa influenssarokotteiden vaikuttavuutta tutkitaan yhdistämällä valtakunnallisten tartuntatautirekisterin ja rokotusrekisterin tietoja. Ensimmäistä kertaa näin voitiin seurata rokotteen tehokkuuden kehittymistä kauden 2016–17 aikana pikkulapsilla ja 65 vuotta täyttäneillä (19,20).

Väestön rokotuskattavuus

Kuusikymmentäviisi vuotta täyttäneiden influenssarokotuskattavuus oli 37–47 % Suomessa viiden viime vuoden influenssakausina (kauteen 2016–17 saakka). Vastaava pikkulasten (6–35 kk) rokotuskattavuus oli 13–32 % (kuvio 1). EU-alueen rokotuskattavuus riskiryhmillä ja terveydenhuollon ammattilaisilla vaihtelee (21), ja maakohtaiset suositukset rokotettavista ryhmistä vaihtelevat suuresti (21,22). Rokotuskattavuuteen vaikuttaa myös rokottamisen maksullisuus tai maksuttomuus ja menetelmät kattavuuden mittaamisessa.

Suomessa influenssarokotuskattavuutta voidaan mitata valtakunnallisen rokotusrekisterin avulla, mutta sekään ei ole ongelmatonta. Valtaosa yksityissektorilla annettujen rokotusten tiedoista ei ole rekisterin avulla hyödynnettävissä. Luotettavimmin sieltä löytyvät julkisella sektorilla annettujen influenssarokotteiden tiedot, eli 6–35 kuukauden ikäisten lasten ja 65 vuotta täyttäneiden aikuisten tiedot (15). Narkolepsiatapausten lisääntyminen vuoden 2009 pandemiarokotusten jälkeen heikensi pikkulasten rokotuskattavuuksia merkittävästi. Ne ovat parantuneet vasta viime vuosina (kuvio 1).

Haittavaikutukset

Influenssarokotukset ovat hyvin siedettyjä. Niissä esiintyy aina pieniä määriä kananmunan proteiineja, mutta kananmuna-allergia ei yleensä estä rokottamista, ellei rokotettava ole saanut aiemmin anafylaksiaa kananmunasta tai influenssarokotteesta. Riski saada vakava IgE-välitteinen allerginen reaktio hedelmöitetyissä kananmunissa valmistetuista rokotteista on erittäin pieni (3). Pistospaikan lievät oireet, kuten kipu, punoitus ja kuumotus ovat melko yleisiä influenssarokotuksen jälkeen (3).

Koska pistettävissä rokotteissa ei ole kokonaisia viruksia, ne eivät voi aiheuttaa influenssaa. Influenssarokotteiden ei ole todettu vaikuttavan elimistön vastustuskykyyn muita taudinaiheuttajia kohtaan (23). Influenssarokotteen aiheuttama anafylaksia on harvinainen, noin yksi tapaus miljoonaa rokotettua kohden (3).

Kausi-influenssarokotteet eivät aiheuta narkolepsiaa. Vuoden 2009 sikainfluenssapandemian jälkeen Suomessa havaittiin lasten ja nuorten narkolepsiatapausten lisääntyneen (24). Pandemrix-rokotukset keskeytettiin elokuussa 2010 varotoimenpiteenä.

Kansallinen narkolepsiatyöryhmä selvitti narkolepsian, sikainfluenssan ja sikainfluenssarokotteen välisiä mahdollisia yhteyksiä. Loppuraportissaan se totesi, että Pandemrix-rokotus oli myötävaikuttanut Suomessa narkolepsian lisääntymiseen. Työryhmän mukaan näytti todennäköisimmältä, että rokote oli lisännyt narkolepsiaa yhteisvaikutuksessa altistavan perimän ja muun ympäristötekijän tai -tekijöiden kanssa. Narkolepsiariskin on todettu liittyvän mm. HL-antigeenin (human leukocyte antigen, HLA) luokan II DQB1*06 alleeliin (25).

Terveydenhuollon henkilökunnan rokottaminen

Terveydenhuollon henkilökunta voi levittää influenssan taudille alttiisiin potilaisiin. Koska rokotusvasteet ovat iäkkäillä ja immuunipuutteisilla selvästi heikompia kuin työikäisillä ja terveillä, on tärkeää, että terveydenhuollon henkilökunnan keskuudessa on hyvä rokotuskattavuus (5).

Uuden tartuntatautilain mukainen työntekijän ja opiskelijan rokotussuoja potilaiden suojaamiseksi tuli voimaan 1.3.2018 alkaen. Työntekijältä ja työharjoitteluun osallistuvalta opiskelijalta edellytetään rokotuksen antama vuosittainen suoja influenssaa vastaan. Henkilöä, jolla on puutteellinen rokotussuoja, saa vain erityisestä syystä käyttää työskentelyyn sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimintayksiköiden asiakas- ja potilastiloissa, joissa hoidetaan lääketieteellisesti arvioituna tartuntatautien vakaville seuraamuksille alttiita asiakkaita tai potilaita (5).

Laki koskee siten sairaanhoitajien ja lääkärien lisäksi mm. sairaalahuoltajia. Lain tarkoittamat potilastilat, vakaville seuraamuksille alttiit potilasryhmät ja ammattiryhmät määrittelee terveydenhuollon toimintayksiköiden johto. Laki lisää sekä työnantajan että työntekijän vastuuta potilasturvallisuudesta ja korostaa työntekijän itsearviointia oman rokotussuojan tarkistamiseksi. Suomessa ei ole pakkorokotuksia, mutta uudistunut laki määrittelee työntekijöiden soveltuvuutta työtehtäviin tarttuvien tautien ehkäisyn kannalta (5).

Pitkäaikais- ja vanhushoidon laitoksissa tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että henkilökunnan hyvä rokotuskattavuus epäsuorasti suojaa potilaita influenssan kaltaista tautia ja kuolleisuutta vastaan (26,27,28,29). Aiheesta on tehty neljä satunnaistettua tutkimusta, joiden menetelmät ja päätetapahtumat poikkeavat toisistaan (26,27,28,29). Tutkimusasetelma on vaikea: tutkimusten tulkintaan vaikuttavat sekä henkilökunnan että hoidettavien rokotustausta, immuunivaste ja mikrobiologisen diagnostiikan aktiivisuus.

Näiden tutkimusten perusteella on esitetty arvioita rokotettavan henkilökunnan määrästä (number needed to vaccinate, NNV), jolla voidaan ehkäistä yhden potilaan kuolema. Arvioissa on päädytty jopa lukuun kahdeksan (26,27,28,29).

Viime aikoina näitä arvioita on kuitenkin kyseenalaistettu. Tuoreimmassa meta-analyysissä tutkijat kritisoivat aiempien tutkimusten NNV-lukuja ja totesivat ne yliarvioiksi. Ajantasaisten kuolleisuus- ja tehoestimaattien perusteella he esittivät, että todennäköisempi arvio olisi pikemminkin 6 000–32 000 hoitohenkilön rokotusta yhden pitkäaikaislaitospotilaan kuoleman ehkäisemiseksi (30). Kuoleman estäminen on kuitenkin puutteellinen mittari rokotteen tehoa arvioitaessa. Tärkeitä parametrejä ovat myös rokotteen kyky ehkäistä tartuntoja ja elämänlaadun ylläpito (26,27,28,29).

Helppo saatavuus tärkeää

Työntekijöitä motivoi halu suojata itseään, läheisiään ja potilaitaan influenssalta (31,32). Näitä tekijöitä kannattaa käyttää hyväksi pyrittäessä parantamaan rokotuskattavuutta (taulukko 3). Tärkeää on rokotuksen helppo saatavuus. Kokeneiden työntekijöiden positiivinen roolimalli ja sähköiset rokotuskortit parantavat rokotusmyöntyvyyttä (31,32).

Kun tavoitellaan hyvää kattavuutta, rokotuksen saatavuudella on suurempi merkitys kuin rokotuskampanjoinnilla ja influenssarokotusaiheisilla luennoilla. Varsinaisen rokotuskriittisyyden ja -vastaisuuden merkitys on todennäköisesti vähäisempi kuin rokotuksen hankkimiseen vaaditun viitseliäisyyden merkitys. Jos rokote on helposti saatavilla, se otetaan. Sen sijaan esimerkiksi liian kaukana sijaitseva rokotuspiste tai työpäivään vaikeasti sovittavissa oleva rokotustapahtuma vähentävät kiinnostusta.

Työterveyshuollon järjestämiä rokotustilaisuuksia tulee olla riittävästi, jotta vuorotyötä tekevät voivat ottaa rokotuksen vaivatta. Rokotusyhdyshenkilöiden ja rokotusluvan saaneiden työntekijöiden järjestämät tilaisuudet osastoilla ja toimipisteissä lisäävät rokotuksen ottamisen mahdollisuuksia.

Influenssarokotus parantaa työturvallisuutta. Työnantajalla on lain mukaan velvollisuus suojata työntekijää tämän työssä kohtaamilta biologisilta vaaratekijöiltä. Tautien ehkäisy rokotuksin on työsuojelullisesti tärkeää (33). Työntekijöiden influenssarokotuksiin on liittynyt monipuolinen eettinen keskustelu esimerkiksi työntekijän velvollisuuksista suojata potilaitaan ja työtovereitaan, mutta myös oikeudesta olla ottamatta rokotuksia. Uusi tartuntatautilaki selkeyttää asian tulkintaa (4).

Henkilökunnan rokotuskattavuuteen voidaan tutkimusten mukaan vaikuttaa parhaiten käyttämällä yksittäisten interventioiden sijasta useita keinoja. Niitä ovat joustavat rokotusmahdollisuudet, positiiviset roolimallit, tiedotus ja ajantasainen raportointi influenssarokotuskattavuudesta yksiköittäin (32,34,35).

Yliopistosairaaloissa on aloitettu terveydenhuollon henkilökunnan rokotuskattavuuden kansallinen vertailu. Sairaanhoitopiirit ovat sopineet yhtenevästä käytännöstä rokotusprosentin laskemisessa (taulukko 4). Tavoitteena on pidetty yli 90 %:n rokotuskattavuutta. Uudistunut tartuntatautilaki velvoittaa sairaanhoitopiirejä henkilökuntansa aiempaa laajempaan rokotuskattavuuteen (4).

Tulevaisuus

Maksuttomat influenssarokotukset on Suomessa kohdistettu vaikean influenssan riskiryhmille ja niille, jotka voivat potentiaalisesti levittää influenssan vaikealle taudille alttiille henkilöille. Terveydenhuollon työntekijöiden rokotukset parantavat potilasturvallisuutta. Kausi-influenssarokotuksella on vähän haittavaikutuksia. Lääkärikunnan tulee jakaa tietoa rokottamisen hyödyistä ja kumota vääriä ennakkoluuloja.