Mitä hoitavan lääkärin on syytä tietää infektioepidemioista?

Ihmisten ja elintarvikkeiden lisääntynyt kansainvälinen liikkuvuus on tuonut mukanaan uudenlaisia mikrobiologisia uhkia. Samaan aikaan infektioille alttiiden henkilöiden määrä on lisääntynyt, koska väestö vanhenee ja yhä useammalla ihmisellä on vastustuskykyä heikentävä sairaus tai hoito.

Suomessa 1990-luvulla tehdyssä selvityksessä elintarvikevälitteisten infektioiden määräksi arvioitiin noin 400 000 vuodessa (1). Valtaosa sairastuu yksittäin tai perhe-epidemioissa, ja perusteellisempiin selvityksiin johtaneissa epidemioissa sairastuneita on yleensä muutama tuhat vuosittain. Vuosittain elintarvike- ja vesivälitteisten epidemioiden ilmoitusjärjestelmään (RYMY) ilmoitetaan 50–120 epidemiaepäilyä ja näistä 30–60 osoittautuu selvityksissä elintarvikevälitteisiksi (2).

Selvitykseen johtaneiden epidemioiden määrä on viime vuosina pysynyt tasaisena, mutta epidemioiden luonne ja niitä aiheuttavien mikrobien kirjo ovat muuttuneet (3,4). Ruoan käsittelyvirheistä johtuvat epidemiat ovat vähentyneet, mutta laajalle levinneiden kaupallisten elintarvikkeiden aiheuttamat epidemiat lisääntyneet (2). Tämä on tehnyt epidemioiden selvittämisestä entistä haastavampaa. Se edellyttää hyvää yhteistyötä ympäristöterveydenhuollon ja terveydenhuollon kesken sekä paikallisella, alueellisella että kansallisella tasolla. Myös kansainvälisiä epidemiaselvityksiä tehdään yhä useammin.

Sairaalainfektioista arviolta alle 5 % liittyy rypäisiin ja epidemioihin, jotka usein keskittyvät tiettyihin potilasryhmiin (5,6). Esimerkiksi tehohoidon yksiköissä noin 15 % hoitoon liittyvistä infektioista on osoittautunut potilaasta toiseen siirtyneiden mikrobien aiheuttamiksi (7). Suomessa akuuttisairaaloissa esiintyy vuosittain noin 50 000 hoitoon liittyvää infektiota (8). Keskimääräiseksi sairaalassa esiintyvän infektiorypään tai epidemian kooksi on arvioitu 6 sairastunutta (9), ja tällaisia rypäitä esiintyy vuosittain yli 400. Osa niistä hoidetaan nopeasti paikallisella tai sairaanhoitopiirin tasolla, mutta osa jää havaitsematta.

Epidemiaselvitys koostuu epidemiologisista ja mikrobiologisista tutkimuksista, infektion torjunnasta ja lisäksi viestinnästä, joka on keskeinen osa epidemian vaikutusten torjuntaa. Torjuntatoimet sovitetaan tulosten perusteella. Torjuntatoimien onnistumisen kannalta on tärkeää, että tyypitystulokset yhdistetään perinteisiin epidemiologisiin tutkimuksiin.

Epidemian havaitseminen ja diagnoosin varmistaminen

Epidemiasta on kyse silloin, kun sairaustapauksia havaitaan odotettua enemmän tietyssä väestössä, määriteltynä ajanjaksona ja määritellyllä alueella (10). Joskus epidemia on ilmeinen, kuten joukkoruokailun jälkeisessä ruokamyrkytyksessä tai satojen vatsatautisten potilaiden hakeutuessa terveyskeskukseen. Useimmiten tapausten lisääntyminen ei kuitenkaan ole yksiselitteistä ja epidemian varmistamiseksi tarvitaan luotettavia seurantatietoja siitä, mikä on taudin ilmaantuvuuden normaali eli perustaso. Vertaamalla havaittua tapausmäärää perustasoon on mahdollista arvioida, ovatko tapaukset todella lisääntyneet vai onko kyse esimerkiksi vuodenaika- tai satunnaisvaihtelusta. Epidemian varmistaminen tai poissulkeminen voi olla vaikeaa, jos sairaustapauksia todetaan laajalla alueella tai niiden määrät ovat pieniä, kuten epäiltäessä Listeria monocytogeneksen tai EHEC-bakteerin aiheuttamaa epidemiaa.

Epäily epidemiasta herää usein hoitavan lääkärin vastaanotolla, osastolla tai kliinisen mikrobiologian laboratoriossa, kun havaitaan tapauksia, joissa on samantyyppisiä oireita tai löydöksiä ja mahdollinen yhteys (aika, paikka) toisiinsa. Epidemia voidaan havaita myös, kun sairaanhoitopiirissä tai THL:ssä analysoidaan tartuntatautirekisteriin ilmoitettuja löydöksiä. Elintarvikevälitteisen epidemian epäily voi herätä terveysvalvonnan tai ympäristöterveydenhuollon piirissä, jos niihin tulee joukkoruokailuun tai tiettyyn elintarvikkeeseen liittyviä valituksia tai elintarvikeyritys ilmoittaa omavalvontatuloksesta, johon liittyy terveysvaara. Tieto mahdollisesti vaarallisesta elintarvikkeesta voi tulla myös toisen kunnan tai kuntayhtymän viranomaiselta tai keskusviranomaiselta. Joskus epidemia tulee viranomaisten tietoon sairastuneilta kansalaisilta tai tiedotusvälineistä.

Myös sairaaloissa epidemioiden tunnistaminen edellyttää jatkuvaa seurantaa ja laboratoriotulosten analysointia (9,11). Perustason määrittämiseksi tarvitaan tieto nimittäjästä, joka voi olla esimerkiksi sisään tulleet potilaat, hoitopäivät, vierasesinepäivät, kirurgiset toimenpiteet, dialyysi-istunnot tai -kuukaudet. Nimittäjä on selvitettävä täsmällisesti, sillä esimerkiksi potilaiston muutos voi harhaanjohtavasti johtaa epidemiaepäilyyn. Toisaalta yksikin harvinainen tautitapaus voi olla merkki epidemiasta, esimerkiksi hoitoon liittyvä legionelloosi tai leikkauksenjälkeinen A-ryhmän streptokokki-infektio. Epidemioiden tunnistamisessa hoitohenkilökunnan havainnot ovat avainasemassa, varsinkin ripuliepidemioissa, joissa usein sairastuu myös henkilökuntaa, tai kun influenssakauden aikana laitospotilaita menehtyy hengitystieinfektioon.

Yhden lähteen epidemia

Epidemian havaitsemisen kannalta yksinkertaisin ja tavallisin tilanne on ns. yhden lähteen epidemia, jossa selviää nopeasti, että sairastuneilla on jokin yhdistävä tekijä, yleensä ateriointi samassa ravintolassa tai tilaisuudessa. Tällaisia tilanteita ovat tyypillisesti ruokamyrkytykset, joissa vatsatautiin sairastuneet ottavat yhteyttä kunnan elintarvikevalvontaviranomaisiin tai terveyskeskukseen. Yhdestä ateriasta lähtöisin olevan epidemian selvittäminen on yleensä suoraviivaista, koska altistumispaikka ja kaikki altistuneet henkilöt ovat selkeästi rajattavissa ja usein miten tavoitettavissa.

Ruokamyrkytykset ja juomaveden saastuminen mikrobeilla ovat yleisimpiä epidemioiden aiheuttajia. Elintarviketurvallisuusviraston ohjeesta elintarvikeviranomaisille löytyy kyselylomakemalleja elintarvikkeiden tai veden välityksellä leviävien epidemioiden selvittämiseen (12). Aiheuttajaelintarviketta ei välttämättä ole enää jäljellä, kun epidemia havaitaan, eikä uusia tartuntoja ilmene lisää.

Alueellinen epidemia

Tilanteissa, joissa epidemian aiheuttaja on laajalle levinnyt kaupallinen elintarvike (esim. idut, voi, savukala, jäävuorisalaatti, porkkanaraaste), on epidemiaa huomattavasti vaikeampi havaita ja selvittää, koska yksittäisiä sairaustapauksia tai rypäitä voi ilmaantua useissa kunnissa ja sairaanhoitopiireissä eri puolilla maata tai jopa eri maissa eivätkä ne välttämättä yhdisty toisiinsa. Laajoissa yhteisöepidemioissa uusia sairastumisia ilmaantuu jatkuvasti, esimerkiksi legionellabakteerilla saastuneen vesijärjestelmän levittäessä aerosolia ympäristöönsä.

Alueellinen epidemia voidaan havaita sairaanhoitopiirissä tai THL:ssä usealta eri paikkakunnalta tulleiden epäilyilmoitusten perusteella tai valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin ilmoitettuja mikrobiologisia löydöksiä yhdistämällä. Asiantuntijalaboratorioiden tekemät mikrobityypitykset voivat herättää epäilyn esimerkiksi listeria-, yersinia- tai salmonellaepidemiasta. Kun epidemiaepäily syntyy laboratoriolöydösten perusteella, voi altistuneiden ja altisteen rajaaminen olla vaikeaa.

Epidemiologisia seurantatietoja välitetään rutiininomaisesti Euroopan unionin jäsenvaltioiden kesken. Euroopan tautikeskus (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) (www.ecdc.europa.eu) koordinoi hälytysjärjestelmiä matkailuun ja kaupallisiin elintarvikkeisiin liittyvien kansainvälisten epidemioiden varhaisessa havaitsemisessa, niistä tiedottamisessa ja riskinarvioinnissa.

Jatkotoimien tarpeen arviointi

Epidemiaselvityksen ensisijainen tavoite on epidemian nopea pysäyttäminen ja uusien tartuntojen ehkäisy oikein suunnattujen torjuntatoimien avulla. Systemaattista tutkimusta vaativille epidemioille ei ole yksiselitteisiä, kaikkiin tilanteisiin sopivia kriteereitä. Selvityksien tavoitteet, tehtävät tutkimukset ja niihin käytettävät resurssit vaihtelevat aiheuttajamikrobin, sairauden vakavuuden, altistuneiden määrän, altistumistilanteen, epäillyn tartunnanlähteen ja taudin leviämispotentiaalin mukaan.

Tietyissä tilanteissa yksikin sairaustapaus, esimerkiksi botulismi- tai kurkkumätätapaus, on merkki mahdollisesta epidemiasta, joka edellyttää nopeaa ja perusteellista selvitystä ja torjuntatoimia. Joskus epidemioita tutkitaan perinpohjaisemmin kuin pelkkä torjuntatoimien toteuttaminen edellyttäisi, esimerkiksi julkisuuden paineiden vuoksi tai valmiuksien kehittämiseksi (13).

Miten epidemioita selvitetään?

Epidemioiden selvittäminen on periaatteessa yksinkertaista: "suljet vain pois mahdottomat vaihtoehdot ja jäljelle jää se oikea – oli se kuinka epätodennäköinen tahansa" (14). Pelkkä looginen päättely ilman systemaattista tietojenkeruuta antaa kuitenkin harvoin oikean vastauksen.

Useimpien systemaattisten epidemiaselvitysten vaiheet ja epidemiologiset menetelmät ovat samanlaisia riippumatta epidemian etiologiasta tai siitä, onko tapahtumapaikka yhteisö, sairaala vai laitos (13). Selvitysvaiheiden järjestys ja painotus vaihtelevat, ja eri vaiheet tapahtuvat käytännössä usein samanaikaisesti, esimerkiksi epidemian ja tarkan diagnoosin varmistaminen (taulukko 1). Selvitys etenee dynaamisesti: esimerkiksi tapausten määritelmät ja rivilistaukset, kuvailevat tiedot ja hypoteesit muuttuvat usein selvityksen edistyessä ja tiedon karttuessa. Joskus joitakin vaiheita voidaan jättää väliin. Esimerkiksi jos epidemiaa kuvailevat tiedot on kerätty järjestelmällisesti, niiden perusteella on usein mahdollista päätellä epidemian todennäköinen syy eikä analyyttistä tutkimusta välttämättä tarvita.

Epidemian rajoittamiseksi tarvittavat toimenpiteet aloitetaan heti epidemiaa epäiltäessä. Torjuntatoimien kiireellisyys, käytössä olevat voimavarat ja tietojen saatavuus vaikuttavat vaiheiden painotukseen. Samanaikaisesti kun tutkimukset epidemian aiheuttajasta etenevät, tehdään tarvittavat toimet uusien altistumisten ehkäisemiseksi. Välittömiä torjuntatoimia epidemian rajoittamiseksi tarvitaan, jos epidemian mahdollisuus levitä henkilöstä toiseen on suuri (esim. meningokokki, kurkkumätä, tuhkarokko, polio) tai epäillään kaupallisen elintarvikkeen (esim. botulismi) tai talousveden välittämää epidemiaa.

Kenttäepidemiologisissa tutkimuksissa ei yleensä heti selvityksen alkuvaiheessa ole selkeää hypoteesia tartuntamekanismista tai tartunnanvälittäjästä, toisin kuin ennalta suunnitelluissa epidemiologisissa tai kliinisissä tutkimuksissa. Tämä tieto tarvitaan kuitenkin nopeasti, etenkin jos uusia sairastapauksia ilmenee yhä enemmän. Hoitohenkilökunta ja viranomaiset joutuvat usein tekemään päätökset torjuntatoimista alustavien tietojen perusteella, ennen kuin syysuhteen tieteelliset kriteerit ovat täyttyneet. Tutkimusasetelmaa voidaan esimerkiksi joutua muutamaan selvityksen kuluessa, kun välianalyysejä valmistuu tai sairastuneista saadaan lisätietoja. Päätöksenteon avainkysymys on, kuinka hyvin äkillisen tartuntatautiepidemian tulee olla epidemiologisesti kuvattu ja analysoitu, ennen kuin torjuntatoimet voidaan perustellusti aloittaa (15). Tasapainoilu syysuhteen tieteellisen arvioinnin ja väestön suojaamiseksi tehtyjen nopeiden torjuntatoimien välillä onkin kenttäepidemiologian ominaispiirre.

Sairaalaepidemioiden erityispiirteitä

Yleisimpiä sairaalaepidemioihin liittyviä infektioita ovat veriviljelypositiiviset infektiot, ripuli ja keuhkokuume (16). Tavallisimpia aiheuttajamikrobeja ovat Staphylococcus aureus ja Pseudomonas aeruginosa. Epidemian lähde ei aina välttämättä selviä; tavallisimmin lähteenä ovat potilaat, mutta niitä voivat olla myös vierasesineet, ympäristö ja henkilökunta.

Julkaistuissa epidemiaselvityksissä moniresistentit mikrobit, kuten MRSA, ovat yliedustettuina, koska yleisiä suolisto- tai hengitystieinfektioepidemioita, joissa aiheuttaja on esimerkiksi noro- tai influenssavirus, ei välttämättä havaita tai raportoida julkaisuina. Henkilökunnan ollessa tartunnan lähteenä tavallisimmat infektiot ovat leikkausalueen infektiot ja sepsis ja aiheuttajamikrobeina yleisimmät ovat Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes (17), ja yleisin tartuntatie on käsien välityksellä tapahtuva kosketustartunta. Kirurgian ja lastentautien yksiköissä esiintyy pienempiä rypäitä ja gynekologian yksiköissä suurempia epidemioita. Osastojen sulkemiseen päädytään harvoin, useimmiten noro- ja influenssaepidemioissa ja useammin geriatrian kuin lastentautien osastoilla (18).

Torjuntatoimia suunniteltaessa tarkistetaan ensin, miten tavanomaisia varotoimia noudatetaan. Lisäohjeet ja -toimenpiteet suunnataan vain välittömään epidemian aiheuttajaan. Näitä ovat tavallisimmin kosketusvarotoimet, potilaiden hoitaminen yhden hengen huoneessa tai kohortissa. Torjuntatoimista on tärkeää välittää tieto potilaan siirtyessä jatkohoitopaikkaan.

Ympäristönäytteet voivat olla merkittävin ja vakuuttavin tapa osoittaa sairaalaepidemian lähde, mutta myös kallein, harhaanjohtavin ja turhauttavin (11). Aina ei voida luottaa negatiivisiin tuloksiin, jos esimerkiksi viljelynäytteitä ei ole otettu oikeista paikoista tai ei ole käytetty asiaankuuluvia menetelmiä tai erityisiä viljelymaljoja. Muiden taudinaiheuttajien ylikasvu tai desinfektioaineet voivat myös aiheuttaa ongelmia ja saalis voi jäädä pieneksi. Ympäristönäytteet tulisi ottaa vasta tapausten rivilistauksen ja havainnointien jälkeen. Aina on syytä neuvotella laboratorion kanssa ja otettava huomioon tartuntareitit ja taudinaiheuttaja.

Tyypitystulokset saattavat tarjota ratkaisevaa tietoa, jota yleensä epidemiaselvityksissä kaivataan, mutta niihinkin liittyy haasteita (9). Viljelyjä ei aina ole otettu talteen. Tyypitys on kallista eikä kaikkialla saatavilla, eikä aina anna vastausta kysymykseen. Vaikka kannat ovat erilaisia, kyseessä voi silti olla ongelma, tai epidemian aiheuttajana voi olla useita eri kantatyyppejä. Tyypitys ei korvaa hyvää epidemiologista tutkimusta, vaan menetelmät täydentävät toisiaan.

Sairaalan johto on erittäin tärkeää pitää ajan tasalla, etenkin koska se ei välttämättä ole tietoinen selvitystyön työläydestä. Myös tiedotusvälineet ovat aina kiinnostuneita epidemioista. Asiasta on syytä tehdä tiedote jo varhain, ennen tiedon vuotamista julkisuuteen, ja päättää, kuka toimii lisätietojen antajana. Tiedottamisessa on hyvä käyttää apuna organisaation viestinnästä vastaavia ammattilaisia.

Laitosepidemiat ovat uhka potilasturvallisuudelle. Ne koettelevat henkilökuntaa, aiheuttavat ylimääräisiä kustannuksia ja tuovat joskus kielteistä julkisuutta, mutta ne antavat myös mahdollisuuden ymmärtää terveydenhuoltoa uhkaavia haasteita. Hyvin selvitetty epidemia tarjoaa taudinaiheuttajista, tartuntareiteistä ja -lähteistä ja torjuntatoimista uutta tietoa, jota ei voida eettisistä syistä saada kokeellisesta tai etenevästä tutkimuksesta. Selvitykset ovat tärkeässä roolissa, kun annetaan suosituksia hoidon parantamiseksi, ja ne antavat mahdollisuuden kouluttaa hoitohenkilökuntaa infektion torjunnasta.

Ajantasaisella viestinnällä ehkäistään uusia tartuntoja

Viestintä on keskeinen osa epidemioiden ehkäisyä ja torjuntaa. THL:n infektiouutiset välittävät ajankohtaista tietoa infektiotautitilanteesta Suomessa ja maailmalla (https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/ajankohtaista/infektiouutiset). THL:n asiantuntijat seuraavat kansainvälistä epidemiatilannetta ja riskin arvioita WHO:n ja ECDC:n lähteistä.

Infektiouutisia julkaistaan vuosittain noin 120. Infektiouutisten kestoaiheita ovat influenssa ja kotimaiset ruoka- ja vesivälitteiset epidemiat. Infektiouutisista voi lukea ajankohtaista asiaa myös rokotuksista. Viime aikoina eniten on kuitenkin julkaistu uutisia ulkomaisista epidemioista (esim. ebola, MERS, zikavirus ja sydänleikkauspotilaiden atyyppiset mykobakteeri-infektiot).

Infektiouutiset toimivat myös erityistilanteiden viestintäkanavana, ja niiden jakelu on aina sama. Infektiouutiset julkaistaan THL:n Infektiotaudit-palvelussa, ja tieto uudesta uutisesta jaetaan sähköpostitse sairaanhoitopiireihin, joista tieto edelleen jaetaan alueen terveyskeskuksiin. Sairaanhoitopiirit voivat lisätä alueellisia kommentteja viesteihinsä.

Kansainväliset epidemiat kiinnostavat matkailijoita ja tautien mahdolliseen kulkeutumiseen Suomeen on myös varauduttava. Infektiouutiset lähetään myös Suomen Matkatoimistojen Liitolle jaettavaksi matkanjärjestäjille sekä Maahanmuuttovirastolle jaettavaksi vastaanottokeskuksiin, silloin kun aihe koskee matkailijoita tai turvapaikanhakijoita.

Vastuut ja konsultaatiotahot

Nykyisen voimassa olevan tartuntatautilain perusteella epidemiaselvityksiin ja torjuntatyöhön osallistuvat kunta, sairaanhoitopiiri ja THL, ja kullakin on omat tehtävänsä (taulukko 2). Epidemiaepäilytilanteissa hoitava lääkäri konsultoi kunnan tartuntataudeista vastaavaa lääkäriä ja sairaanhoitopiirin infektioasiantuntijoita, jotka tarvittaessa ovat yhteydessä THL:n asiantuntijoihin (taulukko 3). Virka-aikana yhteydenotto tapahtuu THL:n tartuntalääkärin kautta. Päivystysaikana infektio-ongelmissa saa apua HUS:n infektiopäivystäjältä, joka tarvittaessa on yhteydessä THL:n päivystäjään. Sairaala- ja laitosepidemioissa vastuu on johdolla ja käytännön torjuntatoimista vastaa sairaalan infektiotiimi (hygieniahoitaja, infektiosairauksien erikoislääkäri ja mikrobiologian laboratorio). Kansainvälisissä ja sairaanhoitopiirien rajojen ylittävissä infektiouhissa ja epidemioissa yleensä tarvitaan THL:n apua selvitystyön ja torjuntatoimen koordinoinnissa.

Suomessa vuodesta 1997 käytössä ollut ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden ilmoitusjärjestelmä on osoittautunut hyödylliseksi konsultaatiokanavaksi (19). Hoitolaitosrypäille ja -epidemioille ei ole olemassa vastaavaa järjestelmää. Niistä välittyy tietoa lähinnä silloin, kun epäillään elintarvikevälitteistä epidemiaa tai epidemian yhteydessä lähetetään näytteitä tyypitettäväksi THL:n asiantuntijalaboratorioon. Suomeen tarvittaisiin myös järjestelmä, johon ilmoitettaisiin harvinaisesta ja vakavasta hoitoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkkeille erityisen vastuskykyisten mikrobien epidemiasta ja epidemiaepäilystä. Järjestelmä mahdollistaisi tilanteen edellyttämän konsultaation (kunta, sairaanhoitopiiri ja/tai THL) ja torjuntatoimien nopean käynnistämisen. Järjestelmä olisi tärkeä ulottaa kattamaan myös julkiset ja yksityiset pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavat terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimintayksiköt, joissa ei välttämättä ole infektioiden torjuntaan perehtyneitä terveydenhuollon ammattihenkilöitä.