EU:n GCP-ohjeisiin täydennyksiä

Viime vuoden toukokuussa Suomessakin voimaan tullut EU:n lääketutkimusdirektiivi (2001/20/EC) on saanut täydennyksen (2005/28/EU). Se sisältää säädöksiä mm. hyvän lääketutkimuksen suoritustapaan (GCP) liittyvästä tutkimuksen suunnittelusta, tutkimuksen toimeenpanosta, havaintojen kirjaamisesta ja raportoinnista sekä tuloksien arkistoinnista. Direktiivi käsittelee myös eettisten toimikuntien työtä, tutkimuksen toimeksiantajaa, lääketutkimuksien tarkastuksia sekä tutkimuslääkkeen valmistukseen ja maahantuontiin liittyviä seikkoja. Tutkimuksissa, joissa tutkija itse on toimeksiantaja, eikä tutkimuksella ole kaupallisia pyrkimyksiä, direktiivi sallii jäsenmaille "specific modalities". Kuten tällä palstalla on aikaisemmin kerrottu (SLL 2004;59:927 ja 2715), pelkästään tutkijavetoisiin lääketutkimuksiin on toivottu helpotuksia monimutkaisten GCP-säännöksien noudattamisessa.

Okskarbatsepiinin ihosivuvaikutukset

Okskarpatsepiinin (Trileptal, Novartis) valmistaja on lähettänyt Yhdysvalloissa terveydenhuollon henkilöstölle tiedotteen valmisteen tuoteyhteenvetoon lisätyistä varoituksista ja varotoimenpiteistä. Vakavia ihoon kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymää ja toksista epidermolyysiä, on raportoitu sekä lapsilla että aikuisilla, jotka ovat käyttäneet Trileptalia. Vakavien ihoreaktioiden esiintyvyydeksi normaaliväestössä on arvioitu noin 0,5-6 tapausta miljoonaa henkilövuotta kohti, ja Trileptalin käyttäjillä haittojen todennäköisyyden katsotaan kasvavan tästä noin 3-10-kertaiseksi.

Kuumeilevan miehen matala happisaturaatio ja turvonneet nilkat - tapauksen ratkaisu

25-vuotiaalla miehellä oli kuivaa yskää ja hengenahdistusta parin viikon ajan, jonka jälkeen hengenahdistus paheni ja jalat turposivat. Terveysasemalla todettiin matala happisaturaatio, ja hänet vietiin välittömästi sairaalan. Tulovaiheessa hänellä oli kuumetta ja hänen yleistilansa oli heikentynyt. Keuhkoista kuultiin rahinaa molemmin puolin ja verenpaine oli matala. Keuhkojen tietokonekuvauksessa todettiin perifeeriseen emboliaan sopivia muutoksia molemmin puolin. Oikealla todettiin pieni pneumothorax, joka ei vaatinut hoitoa. Molemmista jaloista löytyi syvät laskimotukokset. Tukosten hoidoksi aloitettiin enoksapariini, jota jatkettiin kuusi kuukautta. Suvussa isällä oli todettu faktori V -mutaatio ja myös tällä potilaalla todettiin APC-resistenssi. Keuhkojen kerroskuvauksessa todettiin myös keuhkoparenkyymissa kauttaaltaan mattalasimaista muutosta, ja Pneumocystis carinii (PC) löytyi henkitorven limasta. Hoidoksi aloitettiin sulfa-trimetopriimi ja oheen kortisoni hengenahdistuksen vuoksi (1). Opportunisti-infektion vuoksi kontrolloitiin HIV-vasta-aineet, jotka olivat positiiviset.

Anneli Lauhio, Raili Kauppinen, Potilaan Haastattelu, Maria Kuronen

Lapsen öinen hengitysvaikeus

Kolmivuotiaalla tytöllä oli vatsa kipeä ja hän oksenteli pitkin viikkoa. Hän joi kuitenkin hyvin, ja kun kuumetta ei ollut, eivät vanhemmat huolestuneet, vaan jatkoivat runsasta nesteiden antoa. Perjantain ja lauantain välisenä yönä he kiinnittivät huomiota tytön tiheään hengitykseen, ja kun se aamulla jatkui, lähdettiin terveysaseman päivystysvastaanotolle. Terveysasemalla todettiin väsynyt, huonokuntoinen, tiheään hengittävä tyttö, joka lähetettiin ambulanssilla aluesairaalan päivystykseen. Matkalla ambulanssihenkilökunta tutki pikamittarilla verensokerin, joka oli korkea.

Eeva Salo

Oikaisu: Alzheimerin taudin lääkkeiden farmakologiaa

Lääkärilehden numerossa 15/2005 Lääkeinfo-palstalla käsiteltiin Alzheimerin taudin lääkehoitoa. Sivulla 1679 asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjiä kutsuttiin virheellisesti myös antikolinergisiksi lääkkeiksi. Asetyylikoliiniesteraasin estäjien vaikutustapa on kuitenkin kolinomimeettinen eli antikolinergisyyteen nähden päinvastainen. Virhe tapahtui artikkelin kirjoittajista riippumattomista syistä. Toimitus pahoittelee virhettä.

Tapani Keränen

Keskivertolääkärin määräämät lääkkeet maksoivat viime vuonna 72 500 euroa

Kelan laatima henkilökohtainen kooste yli 200 reseptiä viime vuonna määränneille tai uusineille lääkäreille on postitettu huhtikuun puolivälin jälkeen. Keskivertolääkärin määräämien, Kelan korvaamien lääkkeiden kustannukset olivat 72 500 euroa, ja reseptin hinta oli keskimäärin 54 euroa. Kalleimpia lääkkeitä määräsivät neurologian ja syöpätautien erikoislääkärit, joiden reseptien kustannus oli vähän alle 190 euroa. Reumatologien määräämät lääkitykset kallistuivat yli 70 % edellisvuodesta.

Timo Klaukka, Pekka Koivisto, Jaana Martikainen, Erja Enoranta

Kuumeilevan miehen matala happisaturaatio ja jalkaturvotus - osa II

25-vuotiaalla miehellä oli ollut parin viikon ajan lievää kuivaa yskää ja hengenahdistusta. Mies vietiin paikalliseen terveyskeskukseen pahentuneen hengenahdistuksen ja jalkojen turvotuksen vuoksi. Happisaturaatio oli matala, ja potilas ohjattiin välittömästi sairaalaan. Ensiavussa todettiin, että potilaalla oli kuumetta 38,9 ºC. Statuksessa poikkeavia löydöksiä olivat heikentynyt yleistila, keuhkojen rahina molemmin puolin. Molemmissa alaraajoissa oli turvotusta, ja verenpaine oli matala, 84/46.

Anneli Lauhio, Raili Kauppinen

Septisen taudinkuvan ensihoito

19-vuotias aiemmin terve varusmies hakeutui leiriltä varuskuntasairaalaan huonovointisuuden takia. Hänellä todettiin korkea kuume (39,8 °C), lievä yskä ja heikotus, ja hänet otettiin sisään sairaalaan. Varuskunnassa oli jonkin verran influenssatapauksia, joten kuumetta pidettiin ensisijaisesti influenssan aiheuttamana. Seuraavana aamuna hän oksensi ja menetti hetkeksi tajuntansa. Mainintaa kouristelusta ei ollut. Tämän jälkeen hänen rannesykkeensä oli tuntumattomissa, mutta hän oli tajuissaan. Happisaturaatio oli matala.

Vesa Lund

Lisää harkintaa sivuontelotulehduksen mikrobilääkitykseen

MIKSTRA-terveyskeskuksissa pyrittiin edistämään sivuontelotulehduksen Käypä hoito -suositusten käyttöönottoa tiedotuksen ja paikallisten kouluttajalääkärien avulla. Sivuontelotulehduksen hoito muuttui kohti suositusten mukaista linjaa, eli hoitoajat lyhenivät ja amoksisilliinin käyttöosuus kasvoi.

Mikstra-Työryhmä

Harkintaa Alzheimerin taudin lääkehoitoon

Kelan korvaamia dementialääkkeitä käytti viime vuonna jo yli 20 000 potilasta. ROHTO-keskuksen arviossa tarkastellaan näiden lääkkeiden käytön aloittamista ja lopettamista, näyttöön perustuvaa tehoa sekä haittavaikutuksia. Lisäksi tarkastellaan kyseisten lääkeaineiden farmakologiaa.

Rohto-Keskus

Alzheimer-lääkkeiden käyttö

Antikolinergisten lääkkeiden (AKE) tehosta lievän tai keskivaikean Alzheimer-dementian hoidossa on julkaistu vuoden 2003 aikana Cochrane meta-analyysit (1,2,3), joiden keskeiset tulokset on esitetty taulukossa 1. Memantiinin tehoa näissä on tutkittu kahdessa kontrolloidussa tutkimuksessa, mutta tuloksia ei toistaiseksi ole julkaistu. AKE:n estäjillä tehdyt kontrolloidut tutkimukset ovat olleet 3-6 kuukauden pituisia, poikkeuksena donepetsiili, jonka vaikutuksia on tutkittu kahdessa vuoden kestoisessa (4,5) ja yhdessä kolme vuotta kestäneessä tutkimuksessa (6).

Tuula Pirttilä

Alzheimerin taudin lääkkeiden farmakologiaa

Alzheimerin tauti vaurioittaa aivojen tyvitumakkeista isoaivokuorelle suuntautuvia kolinergisia hermoratoja. Tämä vaurio liittyy taudin aiheuttamiin muistin ja muiden kognitiivisten toimintojen häiriöihin. Asetyylikoliiniesteraasin estäjät estävät asetyylikoliinin hajoamista lisäten sen määrää synapsiraossa ja täten vahvistavat kolinergisen järjestelmän toimintaa. Alzheimerin tautiin liittyy myös glutamaattivälitteisen hermovälityksen häiriintyminen ja toonisesti suurentunut synaptisen glutamaatin määrä. Tämä ilmiö häiritsee oppimistapahtumaa ja voi aiheuttaa liiallista kalsiumin sisäänvirtausta, neuroneiden turpoamista ja solukuolemaa. Estämällä glutamaatin NMDA-reseptoreiden toimintaa voidaan näitä vaikutuksia vähentää.

Tapani Keränen

Bextra pannaan - Celebraan laatikoitu erityisvaroitus

Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomainen FDA kehotti Pfizeria poistamaan valdekoksibin (Bextra) myynnistä vakavien sydämeen ja verisuoniin kohdistuvien haittojen ja ihoon liittyvien sivuvaikutuksien vuoksi. Vakavia ihosivuvaikutuksia, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymiä ja toksisia epidermaalisia nekrolyysejä on tiettävästi ilmoitettu Pfizerille Bextran käyttäjillä maailmanlaajuisesti 155 tapausta. Lääkkeen ei ole todettu tarjoavan hoidollisia etuja muihin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna.

Tulehduskipulääkkeisiin uudet varoitukset Yhdysvalloissa

Arvioidessaan koksibien kardiovaskulaarisia ja maha-suolikanavan verenvuodon riskejä Yhdysvaltojen FDA päätyi vaatimaan näitä koskevat uudet varoitustekstit kaikkiin muihinkin tulehduskipulääkkeisiin, myös niiden itsehoitovahvuuksiin. Vaatimus koskee siten mm. ibuprofeenia ja ketoprofeenia sisältäviä valmisteita. Yhdysvalloissa on koksibien lisäksi myynnissä 18 tulehduskipulääkettä, joiden joukossa ovat mm. kaikki Suomessa kaupan olevat ryhmän aineet.

Viranomainen ärähti Wyethille

Britannian lääkevalvontaviranomainen (MHRA) on puuttunut tiukasti depressiolääke venlafaksiinin (Efexor, Wyeth) lääke-esittelijöiden levittämiin kirjallisiin ja suullisiin tiedotteisiin, joissa kyseenalaistettiin maan lääkelautakunnan (Committee on Safety of Medicines, CMS) valmisteen käyttöön asettamat rajoitukset. MHRA toteaa, ettei se siedä lääkäreitä tai yleisöä harhaan johtavan, lääketurvallisuuteen liittyvän markkinointiaineiston jakamista. Syytellessään Wyethiä MHRA toivoo, että sama varoittava viesti tavoittaisi myös kaikki muut lääkkeiden markkinointiin osallistuvat tahot.

Etsetimibi yhteydessä rabdomyolyysiin Ruotsissa

Ruotsin lääkevalvontaviranomainen (Läkemedelsverket) raportoi kolesterolin imeytymistä suolessa estävän etsetimibin (Ezetrol, MSD) käyttöön liittyneistä lihashaitoista ja rabdomyolyysistä. Lihashaittoja on ilmennyt sekä yhdistelmähoidossa statiinien kanssa että käytettäessä yksin etsetimibiä. Noin kymmenestä Ruotsissa ilmoitetusta tapauksesta pääosa oli lihaskipuja. Joukossa on yksi diabetes- ja munuaisen vajaatoimintapotilas, jonka atorvastatiinihoitoon (Lipitor, Pfizer) lisättiin etsetimibi. Lihasoireet puhkesivat parin päivän kuluessa ja johtivat rabdomyolyysiin. Ruotsin kokemuksien perusteella Ezetrolin tuoteinformaatiota ollaan tarkistamassa EU-maissa.

Uusi epilepsialääke

Japanilainen Eisai Co. on saanut Euroopan komission hyväksynnän uudelle epilepsialääkkeelle tsonisamidille (Zonegran). Aine on sulfonamidijohdos, jonka vaikutusmekanismi epilepsiakohtauksien estossa perustunee natrium- ja kalsiumkanavien estoon. Lääke sopii yhdistelmähoitoihin muiden epilepsialääkkeiden kanssa. Se ei sovi sulfayliherkille potilaille, voi aiheuttaa eri asteisia ihohaittavaikutuksia ja on teratogeeninen. Lääke on hyväksytty Japanissa käyttöön jo 15 vuotta sitten ja Yhdysvalloissa vuonna 2000.

Intian WTO-jäsenyys uhka miljoonien HIV-potilaiden hoidolle

Vuosia jatkuneen siirtymäkauden jälkeen Intian oli liityttävä vuoden 2005 alussa WTO:n jäseneksi. Samalla myös patentoitujen lääkkeiden kopiointia salliva laki on muutettava WTO:n sopimuksien mukaiseksi. Tämä lopettaa mm. HIV-lääkkeiden kopioivan lääkevalmistuksen. Kehitysmaan HIV-potilaan hoidon hinta on kopiolääkkeiden avulla pudonnut vuositasolla 7 500 eurosta noin 190 euroon, ja tämä on ratkaisevasti edistänyt hoitojen saatavuutta. Mm. Lääkärit ilman rajoja ja Oxfam-järjestö ovat huolestuneita Intian parlamentin lääkkeiden tuotepatenttisuojaa koskevan lain hyväksymisestä. Noin 700 000 HIV-potilasta käyttää halpoja intialaisia kopiolääkkeitä, ja WHO:n tarkoituksena on saattaa 3 miljoonaa kehitysmaan HIV-potilasta lääkehoitoon vielä vuoden 2005 loppuun mennessä. Kehitysmaiden HIV-lääkehoitojen pelätään jäävän Intian WTO-jäsenyyden ja globalisaatiokehityksen jalkoihin.

Uusia lääkehoitoja EU-maihin

Euroopan lääkelautakunta Lontoossa on hyväksynyt aprepitantin (Emend, MSD) käytettäväksi myös lievään pahoinvointiin, joka aiheutuu syöpäsairauksien solunsalpaajahoidosta. Multippelin myelooman hoitoon tarkoitetun bortetsomibin (Velcade, Janssen-Cilag) indikaatiota on laajennettu käsittämään potilaat, jotka ovat saaneet jo yhtä hoitoa, luuydinsiirto on tehty tai se ei sovellu. Elinsiirtojen yhteydessä käytetyn mykofenolaattimofetiilin (CellCept, Roche) vasta-aiheisiin on lisätty imettäminen.

Matala happisaturaatio ja turvonneet nilkat kuumeilevalla miehellä - osa I

25-vuotias helsinkiläismies, jolla ei ollut tiedossa aikaisempia sairauksia, meni loppuvuonna 2004 kyläilemään maalle tuttaviensa luokse Pohjois-Suomeen. Hänellä oli ollut kuivaa yskää ja lievää hengenahdistusta jo parin viikon ajan ennen matkaa. Tuttavien luona hengenahdistus voimistui ja jalat turposivat. Kuumetta hän ei ollut mitannut, eikä hänellä ollut muita oireita. Tuttavat huolestuivat, ja potilas vietiin paikalliseen terveyskeskukseen. Siellä happisaturaatio oli sormenpäästä mitattuna selvästi matala, vain 54 %, mutta nousi 90 %:n hapella 74 %:iin. Potilas ohjattiin välittömästi ambulanssilla lähimmän keskussairaalan ensiapuun.

Anneli Lauhio, Raili Kauppinen