Onko lumeen käyttö eettisesti perusteltua masennuslääketutkimuksissa?

Masennuslääkkeitä on tutkittu ja tutkitaan lumekontrolloiduissa kaksoissokkokokeissa. Asetelman eettinen oikeutus aiheuttaa keskustelua, eikä yksiselitteistä vastausta ole ehkä saatavissakaan. Professori Tapani Keränen kuvailee tutkimusasetelman ongelmia ja professori Elina Hemminki kommentoi.

Tapani Keränen

Paljon tutkimusta, vähän tietoa

Kommentoin kysymystä peilaamalla Keräsen antamia tietoja yleiseen tutkimusetiikkaan ja -politiikkaan; kirjallisuusluettelon alkuperäisviitteisiin en ole tutustunut. Keränen nostaa hyvin esiin useita kliinisiä tutkimuksia koskevan etiikan sääntöjä vastatakseen kysymykseen, onko lumeen käyttö tässä erityistapauksessa eettistä vai ei. Vastaukseksi hän saa, että kyllä on eettistä, mutta toisaalta ei. Tämä epämääräinen päätelmä ei mielestäni johdu epämääräisestä eettisten sääntöjen tulkinnasta, vaan ongelmallisista säännöistä ja vähäisestä tiedosta masennuslääkkeiden todellisista terveysvaikutuksista.

Elina Hemminki

Miksi väestön kolestroliarvot kohoavat, vaikka statiinien käyttö yleistyy?

Kolesterolia alentavien lääkkeiden käyttö alkoi yleistyä nopeasti 1990-luvun puolivälin jälkeen. Yllättävää kyllä, väestön keskimääräisen kolesterolitason pitkään jatkunut lasku pysähtyi juuri tällöin, ja työikäisillä miehillä tasot jopa kääntyivät nousuun. Mikä tämän paradoksin selittää?

Heikki Karppanen, Eero Mervaala, Timo Klaukka

Tamiflusta lapsille aiheutuneet yllättävät haitat tarkasteluun

Oseltamiviirin (Tamiflu, Roche) lapsille aiheuttamat haittavaikutukset on otettu kriittiseen tarkasteluun Euroopan lääkelautakunnassa, Yhdysvaltojen FDA:ssa ja Japanin terveysministeriössä. Kehittelytutkimuksissa lääkkeestä lapsille aiheutuneet haittavaikutukset eivät eronneet merkittävästi lumelääkkeestä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

FDA tarkensi ehkäisylaastarin käyttöohjeita

Iholle annosteltavasta, etinyyliestradiolia ja norelgestromiinia sisältävästä raskaudenehkäisyyn tarkoitetusta laastarista (Ortho Evra, Ortho McNeil, Suomessa Evra, Janssen-Cilag) imeytyy verenkiertoon noin 60 % enemmän estrogeenia kuin suun kautta otetusta ehkäisytabletista. FDA:n vaatimuksesta valmisteiden selosteisiin on liitetty tätä koskeva varoitus. FDA toteaa tiedotteessaan kuitenkin, ettei laastari aiheuta verenkiertoon tableteille ominaisia korkeita piikkimäisiä huippupitoisuuksia. Laastarista imeytyvä huippupitoisuus jää noin 25 % alhaisemmaksi kuin tablettien aiheuttama korkein pitoisuus. Laastarista imeytyneen estrogeenin pitoisuus pysyy melko tasaisena koko viikon kestoisen käytön ajan, kun päivittäin tabletista saatuna hormonin korkea pitoisuus alenee melko pian laastarin tuottamaa matalammaksi. Lisääntyneen estrogeenialtistuksen tiedetään lisäävän veritulppariskiä, mutta ei ole osoitettu, että laastarin riski olisi tabletteja suurempi. Tästä on meneillään jatkotutkimuksia. FDA kehottaa ehkäisyä tarvitsevia keskustelemaan lääkärin kanssa. kumpi menetelmä, tabletti vai laastari, on sopivampi.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vaikuttako politiikka FDA:n päätöksiin?

Jälkiehkäisyvalmisteen käsittelyn vitkutteluun kyllästynyt Dr Susan Wood erosi FDA:n palveluksesta jokunen aika sitten, kuten tällä palstalla kerrottiin (SLL 2005;60:3634). Viiveiden väitettiin johtuneen aborttia vastustavien konservatiivisten republikaanien painostuksesta. Nyt tohtori Wood pelkää, että papilloomavirus (HPV) -rokotteen käsittelyssä saattaisi käydä samoin. Sekä MSD että GlaxoSmithKline esittivät äskettäin rokotteen estävän kohdunkaulan syövän lähes 100-prosenttisesti, kuten tällä palstalla on kerrottu (SLL 2005;60:4386). Rokote poistaisi HPV-tartuntavaaran, ja tämän pelätään muuttavan naisten seksuaalista käyttäytymistä liberaalimpaan suuntaan. Molempien rokotteiden myyntiluvat tulevat ratkaisuvaiheeseen vuonna 2006.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Hyväksyttyjä uusia lääkkeitä

Euroopan lääkelautakunta (CHMP) on hyväksynyt daptomysiinin (Cubicin, Chiron Corporation Ltd.) komplisoituneiden iho- ja pehmytkudosinfektioiden hoitoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Muhkeat rojaltit Tamiflun kehittäjälle

Ryhmä tiedemiehiä kehitti oseltamiviirin (Tamiflu, Roche) yhdysvaltalaisessa bioteknologian yrityksessä (Gilead Science inc.) vuonna 1996, mutta kaikki lääkkeen oikeudet myytiin pian Rochelle. Ehtona oli kohtuullinen vuotuinen rojalti. Kun taivaanrannalle nousi lintuinfluenssan uhka, oseltamiviirin kysyntä lisääntyi jyrkästi, jopa yli tuotantokapasiteetin. Gilead Science heräsi tällöin vaatimaan lisärojaltia. Pitkien neuvottelujen jälkeen Roche on nyt maksanut noin 50 miljoonan euron taannehtivan rojaltin keksijälle, jonka arvioidaan investoivan summan yritysostoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lamivudiinista geneerinen valmiste lapsille

Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomainen (FDA) on hyväksynyt alustavasti oraalisesti annosteltavan lamivudiini-liuosvalmisteen, jota valmistaa intialainen lääketehdas Aurobindo Pharma LTD. Lääke on tarkoitettu yli kolmen kuukauden ikäisille lapsille, jotka sairastavat HIV/AIDS:a. Markkinoille on jo hyväksytty lamivudiinin alkuperäisvalmistajan oraalinen liuosvalmiste (Epivir Oral Solution, GlaxoSmithKline), jonka patentti on edelleen voimassa. Nyt hyväksyttyä geneeristä valmistetta ei myydä Yhdysvalloissa, vaan se on tarkoitettu kehitysmaille osana presidentti Bushin HIV-ohjelmia. Vaikka hyväksyntä on alustava, FDA ilmoittaa, että geneerinen valmiste täyttää kaikki turvallisuuteen, tehoon ja lääkevalmistukseen liittyvät FDA:n vaatimukset.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Everolimuusin hyväksyminen takertelee FDA:ssa

Euroopassa hylkimisreaktion estoon elinsiirroissa käytetyn everolimuusin (Certican, Novartis) tulo markkinoille Yhdysvalloissa siirtyy pari vuotta. FDA:n neuvonantajakomitea vaati äänin 7-6 lisää näyttöä valmisteen tehosta ja turvallisuudesta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Muraglitatsarin haitat yllättivät asiantuntijat

Sekä insuliiniherkistäjänä toimiva että lipidimetaboliaan edullisesti vaikuttava muraglitatsari sai viime lokakuussa FDA:n asiantuntijalautakunnan siunauksen äänin 8-1 uutena lääkkeenä kakkostyypin diabetekseen. Lääke vaikuttaa fibraattien tavoin lipideihin ja glitatsonien tapaan insuliiniin, ja sen on otaksuttu estävän ateroskleroosia diabetespotilailla. Ryhmä tutkijoita imuroi FDA:n verkkosivuilta lääkkeen kliinisten tutkimusten aineiston ja analysoi sen uudelleen. Verrattuna lumeeseen tai pioglitatsoniin muraglitatsariin liittyi noin nelinkertainen ylimäärä kardiovaskulaarisia haittatapahtumia (sydäninfarkti, aivohalvaus, TIA ja sydämen vajaatoiminta). Tutkijat pitivät lääkkeen hyväksymistä hätiköitynä ja vaativat tehtäväksi kardiovaskulaarisiin tapahtumiin keskittyvän kliinisen tutkimuksen. JAMA julkaisi löydökset kiireellisenä (Jama-EXPRESS early release).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Muista Charcot'n jalan mahdollisuus diabetespotilaalla

Terveyskeskuksen päivystäjä lähetti 48-vuotiaan miehen perjantai-iltana keskussairaalaan kuvannettavaksi vasemman säären laskimotukosepäilyn takia. Autonkuljettajana työskentelevän, reippaasti ylipainoisen potilaan jalka oli kipeytynyt työpäivän aikana ilman selvää vammaa. Sääri oli puoliväliin asti selvästi turvoksissa ja nilkka ja jalkateräkin kuumottivat. Jalan iho oli ehjä ja valtimoiden syke tuntui voimakkaana. Miehen yleistila oli hyvä. Terveyskeskuksen potilasasiakirjoissa oli maininta tyypin 2 diabeteksesta, jota oli hoidettu insuliinilla jo parin vuoden ajan.

Liisa-Maria Voipio-Pulkki

Pharmaca Fennica täytti 30 vuotta

Lääkkeitä määräävän lääkärin ahkerasti käyttämä työkalu Pharmaca Fennica on 30-vuotias. Sen julkaisemista edelsi legendaarinen Remedia Fennica, jonka taival päättyi vuonna 1976 lääkeyritysten siirtyessä yhteisesti tuotetun Pharmacan julkaisemiseen. Pharmacaa on jatkuvasti kehitetty, mutta sivumäärän jatkuva kasvu tuottaa toimitukselle päänvaivaa.

Timo Klaukka

Tanskassa väitellään yskänlääkkeiden tehosta

Tanskan rationaalisen lääkehoidon laitos (Institute for Rational Pharmacotherapy) suosittelee, ettei tanskalaisten kannattaisi käyttää yskänlääkkeitä tavanomaisissa vilustumissairauksissa. Laitos toimii osana Tanskan lääkevalvontaviranomaista (Danish Medical Agency), joka vuorostaan on hyväksynyt yskänlääkkeet em. käyttötarkoitukseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Valdekoksibin myyntilupa peruutetaan EU-maissa

EMEA esittää tekemänsä hyötyjen ja riskisuhteen arvion perusteella valdekoksibin (Bextra, Pfizer) myyntiluvan peruuttamista. EMEA kehotti noin 6 kuukautta sitten Pfizeriä poistamaan valdekoksibin vapaaehtoisesti markkinoilta toistaiseksi, mihin valmistaja suostui. Myös FDA ja Australian lääkeviranomainen asettivat valdekoksibille rajoituksia, kuten tällä palstalla on kerrottu (SLL 2005;60:813 ja 1684). Syynä olivat havainnot vakavista ihoon ja sydämeen sekä verisuoniin kohdistuvista haittavaikutuksista. Valmistaja toimitti sittemmin lisäselvityksiä ja ehdotti mm. lääkkeen rajaamista potilaille, joille muut koksibit tai tulehduskipulääkkeet eivät tehoa tai sovi, mutta EMEA ei uskonut tällaista potilasryhmää löytyvän. EMEA:n mukaan selekoksibiin verrattuna valdekoksibiin on liittynyt vakavia ihohaittoja 3-4 kertaa enemmän ja niistä on tehty 12-14 kertaa enemmän ilmoituksia, joista osa lienee ollut kohun kimmoittamia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Trastutsumabitutkimuksen tulokset vain välianalyyseistä

Tällä palstalla kerrottiin äskettäin Britannian terveysministerin lausunnosta, jossa hän esitti rintasyöpälääke trastutsumabia (Herceptin, Roche) ensisijaiseksi hoidoksi välittömästi taudin toteamisen jälkeen (SLL 2005; 60:4510). Kongressissa esitetyt tutkimustulokset näyttivät hänen mielestään tukevan näkemystä. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole tähän hyväksyttyä indikaatiota, eikä Roche ole vielä valmis sitä hakemaankaan. Nyt on käynyt ilmi, että "vallankumouksellisina" pidetyt tulokset saatiin tutkimuksen välianalyyseistä, jotka tunnetusti voivat antaa lääkkeen tehosta hyvinkin positiivisia tuloksia. Kahden tutkimuksen yhteisanalyysi osoitti tässä tapauksessa hyvää tehoa, mutta kumpikaan tutkimus ei yksin osoittanut samaa. Myöskään lääkkeen tunnetusta sydäntoksisuudesta ei saatu tietoa tuloksien puutteellisen käsittelyn vuoksi. Pääkirjoituksessaan Lancet neuvoo pitämään pään aina kylmänä, kun vain alustavat tulokset ovat tiedossa. Lehti kehottaa lääkevalvontaviranomaisia vaatimaan luotettavaa tutkimusnäyttöä ja olemaan piittaamatta poliittisten tahojen, erityisten intressiryhmien ja median painostuksesta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Doping vaatii tarkkuutta reseptien kirjoituksessa

Ruotsin lääkeviranomainen (Läkemedelsverket) muistuttaa lääkäreitä lääkkeistä, joita ei heti tunnista dopingaineiksi, mutta urheilija voi niitä käyttäessään ajautua vaikeuksiin. Käsipallonpelaaja käytti prostatahypertrofian lääkettä finasteridia (Proscar, MSD) kaljuuntumisen ehkäisyyn. Lääke peittää testeissä anabolisten steroidien käyttöä ja urheilijaa uhkaa nyt dopingsyyte.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Inhaloitavan insuliinivalmisteen hyväksyntä lykkääntyi

Tällä palstalla on äskettäin kerrottu (SLL 2005;60:4386), että Euroopan lääkelautakunta hyväksyi inhaloitavan humaani-insuliinivalmisteen (Exubera, Aventis/Pfizer EEIG). Myös Yhdysvalloissa FDA:n neuvonantajalautakunta esitti valmisteen hyväksymistä, mutta katsoi, ettei näyttöä turvallisuudesta ollut riittävästi keuhkosairauksissa (SLL 2005:60:3754). Nyt FDA:n lopullinen päätös on lykkääntynyt valmisteen kemiasta toimitettujen lisäselvityksien vuoksi. Lääke näyttäisi siten tulevan käyttöön ensimmäiseksi Euroopassa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Absiksimabitutkimus aivohalvauksessa lopetettiin

Tällä palstalla kerrottin aikaisemmin, että monoklonaalisen vasta-aineen absiksimabin (Reopro, Lilly ja Centocor) tutkimus (AbESTT-II trial) aivohalvauksessa keskeytettiin. Analysoituaan tutkimuksen yli 800 potilasta sekä tutkimuksen riippumaton seurantaryhmä (Independent Data-Monitoring Committee, IDMC) että lääkkeen valmistajat ovat päättäneet lopettaa tutkimuksen kokonaan turvallisuussyistä. Kehittelyn loppuvaiheessa on kolme muuta (desmoteplaasi, ankrod ja NXY-059) valmistetta samaan käyttöaiheeseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Nenä tukossa ja silmien taustat särkevät - osa II

Nuorella miehellä oli nenä tukossa ja silmien taustat särki kymmenen päivää aikaisemmin alkaneen flunssan yhteydessä. Nuha helpotti viikon kuluessa, mutta nenä muuttui tukkoiseksi ja silmien taakse ilmaantui kipua. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa, ja myös poskionteloprovokaatiotestit ja CRP olivat negatiiviset.

Anne Pitkäranta, Raili Kauppinen