Parempia mittareita, enemmän ennaltaehkäisevää työtä vai lisää kilpailua? Terveydenhuollon kehittämisestä ei maaliskuun avausten jälkeen puutu ideoita. - Lopulta olennaista on se, miten johdetaan, muistuttaa kentän ääni.

Terveydenhuollon järjestämisestä esitettiin maaliskuussa kaksi visiota. Toimivan terveyskeskuksen on suunnitellut sosiaali- ja terveysministeriössä ylilääkäri

Timo Aronkytö

joukkoineen. Toiseen otettiin visionääri Yhdysvalloista. Tässä Sitran raportissa on pohdittu Harvardin Business Schoolin professorin

Michael E. Porterin

teesien pohjalta suomalaisen palvelujärjestelmän tuottamia terveysarvoja.

- Tai oikeammin arvoon perustuvan terveydenhuollon puutetta, huomauttaa Sitran raportin kirjoittajaryhmän johtaja, ohjelmapäällikkö, LT

Juha Teperi

STM:stä.

- Raporttimme tavoite ei ole esittää yksityiskohtaisia ehdotuksia, miten terveydenhuoltoa pitäisi kehittää, vaan antaa aineksia laajapohjaiselle keskustelulle, painottaa Teperi.

Ministeriöltä konkretiaa

Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjelma sen sijaan latoo pöytään ison joukon konkreettisia ehdotuksia.

Ensiksikin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yhteyteen halutaan perustaa Toimiva terveyskeskus -yksikkö, joka alan toimijoiden ja yliopistojen kanssa verkottuen ryhtyy kehittämään terveyskeskusten toimintaa. Se luokittelee hyviä käytäntöjä ja kuljettaa niistä tietoa maan joka kolkkaan sekä koordinoi terveyskeskusjohtajien työtä.

Myös uuden terveydenhuoltolain mukaisten laajan väestöpohjan perusterveydenhuollon yksiköiden asema toiminnan suunnittelijana ja kehittäjänä on vahva. Ne koordinoivat eurolääkärikoulutuksen kunnissa, jolloin eurolääkärit ovatkin PTH-yksikön, eivät kunnan palveluksessa.

Pikapoleiksi nimetyt päivystyspisteet olisivat näiden perusterveydenhuollon yksiköiden yhteistä toimintaa. Terveyskeskuksiin jalkautuisi entistä enemmän erikoislääkäreitä, ja toisaalta erilaisia videovastaanottoja sekä lääkärien ja hoitajien puhelinvastaanottoja olisi nykyistä enemmän.

Ohjelmassa ammattilaisten työnjakoa kehitetään yhä itsenäisempään suuntaan. Luvassa olisi hoitajan pitämiä, kävele sisään -tyyppisiä matalan kynnyksen vastaanottoja esimerkiksi päihde- ja mielenterveysasiakkaille. Omalääkäreitä olisi vain tietyille potilaille ja potilasryhmille, muutoin toteutettaisiin esimerkiksi listautumismallia.

Uudistamisen kannustimet puuttuvat

Sitran terveysarvoraportin ratkaiseva uusi näkökulma liittyy kilpailuun ja palkitsemiseen.

Raportin takaperoiseksi nimeämä 1960-luvun suomalainen terveydenhuolto on trimmattu puolessa vuosisadassa maailman huipulle kohtuullisin kustannuksin. Alueelliseen järjestämisvastuuseen ja julkiseen rahoitukseen perustuva kaikille avoin järjestelmä on mahdollistanut nämä kiistattomat saavutukset.

- Samalla on syntynyt tilanne, jossa palveluntuottajien ei ole tarvinnut kilpailla keskenään kyvyllä tuottaa mahdollisimman paljon terveyttä. Kannustimet palvelujen ja tuottajaorganisaatioiden uudistamiseen ovat jääneet heikoiksi, sanoo Teperi.

Tulevaisuudessa pitäisikin palkita terveysongelman ratkaisemisesta sen sijaan, että maksetaan yksittäisistä toimenpiteistä, hoitojaksoista tai käynneistä. Tämä tarkoittaa Porterin mallissa niputettua hinnoittelua. Palvelun tuottaja saa korvauksen terveyden palauttamisesta mahdollisimman hyvälle tasolle riippumatta siitä, millaisia toimenpiteitä tämän saavuttamiseksi on käytetty. Näin estetään palvelujen perusteeton säännöstely ja niiden ylituotanto sekä rohkaistaan etsimään kokonaan uusia palvelumalleja.

Temppujen teosta siirtyminen terveyden tuottamiseen vaatii uutta ajattelutapaa kaikilta terveydenhuollon ammattilaisilta, kuntien päättäjiltä ja terveyspoliitikoilta.

Tuotosta on arvioitava oikeilla mittareilla

- Esimerkiksi rintasyöpäpotilaan hoitoketju diagnostiikasta, leikkauksista ja lääkehoidoista aina seurantatutkimuksiin ja kuntoutukseen saakka hinnoiteltaisiin syöpätyypin ja muiden erityistekijöiden mukaisesti. Hoidon tulosten seurannalla voidaan varmistaa hoidon laatu. Palvelun tuottajalle jää vapaus etsiä tehokkain malli hyvään lopputulokseen, konkretisoi Teperi.

Hän korostaa myös, etteivät kaikki raportissa esitetyt ajatukset istu harvaan asutun Suomen oloihin. Esimerkiksi idea kansansairauksiin erikoistuneista yksiköistä voi toimia suuressa kaupungissa, mutta meillä terveyskeskuksissa ja sairaaloissa on ratkaistava potilaan kokonaisuus.

- Sen sijaan on selvää, ettei pienissä sairaaloissa voida tulevaisuudessa tuottaa mahdollisimman monia palveluita ja hoitoja. Tuottavuus- ja laatuhyödyt jäävät saavuttamatta, jos terveystuloksiin perustuvaa kilpailua ei ole ja potilasmäärät ovat pieniä, Teperi huomauttaa.

Usein esitetty kritiikki siitä, ettei terveyspalvelujen tuotosta voi tutkia puolueettomasti tai määrittää mittarein, ei Teperin mielestä ole relevanttia.

- On mahdollista arvioida, mikä on hyvää tai huonoa palveluntuottamista, kunhan käytetään oikeita mittareita. Hyvää terveyskeskuslääkäriä ei mitata sillä, miten monta potilasta hän tunnissa hoitaa, vaan sillä, miten hän osaltaan onnistuu tuottamaan potilailleen terveyttä ja toimintakykyä.

Sitran raportti korostaa terveyttä arvona

- Mittaaminen. Tarvitaan tuotettua terveyttä ja palvelun laatua mittaavia työkaluja. Paljon ei aina ole parasta.

- Kilpailu. Kilpailuasetelman ei pitäisi olla yksityisen ja julkisen välillä, vaan enemmänkin julkisen palvelun sisällä.

- Rajattomuus. Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen rajat mataliksi.

- Erikoistuminen. Jokainen sairaala ei tee kaikkea, vaikka kuntaisännät niin tahtoisivat.

- Palkitseminen. Yksittäisistä toimenpiteistä maksamisen sijasta tulisi palkita terveysongelman ratkaisemisesta.

Toimiva terveyskeskus uskoo kehittämiseen

- Kehittäminen. Innovaatioiden kehittäminen ja kierrättäminen; palveluvaaka-internetsivusto välittää tietoa palveluntuottajien kuluista, laadusta ja vaikuttavuudesta.

- Työnjako. Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden panoksen täysimääräinen hyödyntäminen.

- Ehkäiseminen. Ehkäisevä työote kaikessa, mitä sosiaali- ja terveydenhuollossa tehdään; yhteistyö kunnan muiden sektoreiden ja elinkeinoelämän kanssa.

- Tietotekniikka. Kansallinen sähköinen arkisto, potilasportaalin kehittäminen, puhelin- ja videovastaanottoja.

- Brändäys. Terveyskeskusten kilven kiillotus, listautumismalli, tutkimustoiminta, yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa, johtamisen kehittäminen.

Jämsän lääkäri tykkää monipuolisuudesta

Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjelmaa esiteltiin yli 300 terveyskeskuslääkärille muutama viikko sitten Helsingissä. Messukeskuksen suuressa salissa istui myös LL Hannu Vessari Jämsän terveyskeskuksesta.

- On selvää, että jotain terveyskeskuksille on tehtävä, sanoo Vessari, joka työskentelee Jämsässä Pihlajalinnan palkkalistoilla.

Vessarin mielestä juuri listautumismallityyppiset ratkaisut ja esimerkiksi lääkäri-hoitajaparina työskentely ovat järkeviä uudistuksia. Muutokset edellyttävät kuitenkin hyvää ja paneutuvaa johtamista.

Tampereella asuva Vessari hakeutui Jämsään eurolääkärivaiheessa. Jämsänjokilaakson aluesairaala ja Jämsän terveyskeskus päivystyspoleineen ovat samassa rakennuksessa, jossa myös päivystetään, joten lääkärit pääsevät työskentelemään varsin monipuolisesti. Erikoislääkärikonsultaatiotkin sujuvat pienehkössä yksikössä luontevasti.

Vessari kuvailee itseään mieluummin pienten kuin suurten organisaatioiden ihmiseksi. Olennaisinta ei olekaan hänen mielestään työpaikan koko, vaan töiden järkevä organisointi. Päivystäminenkään ei rasita kohtuuttomasti silloin, kun työtä on hallittavissa oleva määrä.

- Aion erikoistua yleislääketieteeseen, sillä pidän tämän työn monipuolisuudesta. Meillä potilaita on monenlaisia, ja toisaalta ennaltaehkäisevä neuvolatyö tarjoaa kontaktin terveisiin potilaisiin. Toimenkuvan monipuolisuus on tämän työn rikkaus, Vessari kuvailee.

Lääkäri voi auttaa paljon, muttei kaikessa

Jos Hannu Vessari saisi päättää, tulevaisuuden toimiva terveyskeskus olisi juuri monipuolisia palveluita tuottava yksikkö, jossa olisi sopivasti nykyisen perustason erikoissairaanhoidon tuntemusta.

- Se, onko terveyskeskus yksityinen vai julkinen, ei ole olennaista, vaan se, mitä terveyskeskuksessa tehdään ja kuinka sitä johdetaan.

Jämsässä suunnitellaan parhaillaan kaupungin, sairaanhoitopiirin, Pihlajalinnan ja Terveysrahaston yhteistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksikköä, joka toimisi tilaaja-tuottajamallissa palveluntuottajana.

- Tällainen malli mahdollistaisi palveluntuottajan toiminnan autonomian. Se voisi kansanterveystyön lisäksi tuottaa palveluita vaikkapa vakuutusyhtiöiden potilaille, mistä kertyisi tulovirtaa, miettii Vessari.