Arveluttavalla keinolla säästöjäniksen perään (pääkirjoitus SLL 34/2002)
Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan geneerisen substituution mahdollistavia säännöksiä. Tällä erää asia vilahti ensimmäisen kerran julkisuuteen valtion lisäbudjettivalmistelussa, kun ministeri esitti tämän menettelyn poppakonstiksi rahoittaa isyysloman pidentäminen. Lääkäriliiton edustajatkin kutsuttiin kesäkuun puolivälissä ministeriöön vastaamaan kysymykseen, miten geneerinen substituutio voitaisiin toteuttaa. Keskustelua ei haluttu käydä siitä, onko tällaiselle lääkevalmisteen vaihtamiselle perusteita ja mitä seuraamusvaikutuksia menettelyllä voisi olla. Nyt ministeriön budjettiesityksessä todetaan lyhyesti, että eduskunnalle annetaan esitykset lääkelain ja sairausvakuutuslain muuttamisesta siten, että lääkekustannusten kasvua rajoitetaan. Tällä tavoitellaan 15 miljoonan euron säästöä, mikä edustaa lääkekorvauksista vajaata kahta prosenttia.Lääkehoito on yksi lääkärin yleisimmin käyttämistä hoitomuodoista. Lääkkeen määräämiseen päädytään useimmiten lääkärin aloitteesta, mutta käytännön toteutus sovitaan yhteisesti potilaan ja lääkärin kesken. Tutkimusten mukaan lääkkeen määräämisellä on muitakin kuin kemiallisia vaikutuksia. Hoitotapaamisessa sovitun lääkkeen vaihtaminen apteekissa joksikin toiseksi ei voi olla vaikuttamatta tähän ulottuvuuteen. Hoitomyöntyvyydestä on paljon kirjoitettu, ja eri tutkimusten mukaan lääkehoito ei aina toteudu täsmälleen sellaisena kuin se lääkärin ja potilaan välisessä keskustelussa on sovittu. Tähän vaikuttavat monet tekijät, eikä lisää sotkevia tekijöitä varmastikaan tarvita. Pysyvässä lääkityksessä lääkkeen nimen, muodon, värin, pakkauksen yms. vaihtuminen milloin miksikin johtaa potilaan – etenkin vanhuksen – epätietoisuuteen, miten hänen tulisi lääkkeitä käyttää. Seurauksena on helposti päällekkäislääkitystä, kun samaa lääkettä on kotona erinimisissä ja erilaisissa purkeissa. Jos lääke vaihdetaan apteekissa päivän hinnan mukaan, saattaa lopputulos nopeastikin vaihtuvien hintojen seurauksena olla täysin sekava. Kun hoitava lääkäri ei lisäksi ehkä tarkasti tiedä, mitä lääkettä potilas on apteekista saanut, eivätkä merkinnät potilasasiakirjoissa pysy ajan tasalla, jäävät monet vastuukysymykset täysin epäselviksi.
Geneeriset rinnakkaisvalmisteet eivät ole identtisiä alkuperäisvalmisteen kanssa tai keskenään. Vaikka vaikuttavan aineen määrä onkin sama, sallittu vaihtelu voi johtaa siihen, että kahden ns. vastaavan valmisteen bioekvivalenssi voi vaihdella suurestikin. Lyhyiden kuurien osalta tällä ei tietysti ole niin suurta merkitystä kuin pitkäaikaisen ja pysyvän lääkityksen kohdalla. Oman lukunsa muodostavat vielä ne lääkeaineet, joiden hoidollinen pitoisuusalue on kapea ja edellyttää tarkkaa yksilöllisen annostuksen etsintää.
Geneerisiä rinnakkaisvalmisteita on olemassa vain niille lääkevalmisteille, joiden patenttisuoja on rauennut. Kyseessä ovat ns. vanhat lääkkeet, jotka hintatasoltaankin edustavat ajankohtaisen lääkevalikoiman halvinta päätä. Ylipäätään tällainen vaihtoehto on olemassa lääkkeille, jotka muodostavat 10–15 % koko lääkekustannuksista. Tavoitteellinen säästö on laskettu teoreettisesti tästä summasta olettaen, että kaavamaisesti aina käytettäisiin alkuperäistä selvästi halvempaa valmistetta. Lääkkeen vaihtamisen aiheuttamia kustannuksia kirjaamisineen ja ilmoittamisineen ei ole otettu huomioon missään. Geneerinen substituutio on ollut käytössä monessakin Euroopan maassa mutta missään niistä ei ole pystytty raportoimaan nimenomaan tällä menettelyllä saavutetun erityisiä säästöjä. Mm. Norjassa käydään parhaillaan keskustelua siitä, ovatko menettelyn lääkehoitoa ja hoitomyöntyvyyttä häiritsevät tekijät selvästi suuremmat kuin oletetut säästöt. Ruotsissa vaihtamisen lisäkustannukset on laskettu ”säästöjä” suuremmiksi.
Lääkäriliitto on koko ajan korostanut lääkkeen määräämistä potilaan ja lääkärin välisenä hoitopäätöksenä, johon vaikuttaminen voi tapahtua vain positiivisin, koulutuksellisin ja tiedotuksellisin keinoin. Edelleen Lääkäriliitto on johdonmukaisesti todennut, että lääkehoito tulee toteuttaa perustellun harkinnan jälkeen suunnitelmallisesti ja tarpeettomia kustannuksia välttäen. Tähän liittyy luontevana käytännön ratkaisuna se, että lääkäri myös kirjoittaa hinnaltaan edullisimpia rinnakkaisvalmisteita silloin, kun se hoidollisesti on mahdollista. Lääkekustannusten suurin nousu johtuu uusien ja kalliiden lääkkeiden käyttöönottamisesta. Tapauksissa, joissa uusi lääke ei lisäkustannusten myötä anna juurikaan mitään uutta, ei tällaiseen lääkitykseen tule mennä. Nelisen vuotta käynnissä olleet projektit (ROHTO ja Käypä hoito) ovat kehittäneet puolueetonta tietoa ja menetelmiä rationaalisen tiedon käyttöönottamiseksi. Tähän toimintaan ovat lääkärijärjestöt tiukasti sitoutuneet ja yhteistyö myös viranomaistahojen kanssa on ollut positiivista. Mm. kansallisessa terveysprojektissa päätettiin tehostaa näitä toimia, ja saavutetut tulokset kannustavat tähän. Mitään pikavoittoja ei ole saavutettavissa puuttumalla lääkemääräyskäytäntöön ulkopuolelta. Pikemminkin seurauksena voi olla hyvin alkaneen kehityksen pysähtyminen ja kokonaiskustannusten kannalta epätoivottavat seuraukset.
Santero Kujala
