ASA auttaa sairasta sydäntä entä tervettä? (pääkirjoitus SLL 8/2002)
Asetyylisalisyylihapon (ASA) on pitävästi (1), joskaan ei täysin kiistattomasti (2,3), osoitettu estävän sepelvaltimotautipotilaiden sydäninfarkteja ja kuolemia. Erityisesti on epäilty, että ASA-hoito muuttaisi ratkaisevasti taudinkuvaa niin, ettei sydäntapahtumia ja -kuolemia sen aikana osattaisi tunnistaa, onpa ASA:n väitetty altistavan sydänpotilaita äkkikuolemillekin (2,3). Tätä tuoretta, arvovaltaisissa lehdissä (Lancetin pääkirjoitus ja BMJ:n katsaus) esiin noussutta kritiikkiä on toisaalta pidetty virhepäätelmiin perustuvana, ennakkoluuloisena ja vastuuttomana (4). Niinpä ASA:aa (75–150 mg/pv) voi edelleen tukevaan näyttöön nojautuen määrätä sydänpotilaalleen, kun hoidolle ei ole vasta-aiheita (1). Toinen asia on, onko ASA-hoito hyödyllistä myös primaaripreventiossa, kun sydänsairautta ei vielä ole todettu, vaan vasta sen erilaisia vaaratekijöitä. Hoidettavien joukko olisi jo huomattavasti suurempi ja ASA:n teho ilmeisesti heikompi kuin sekundaaripreventiossa; siksi ASA:n haitatkin korostuvat. Mihin vaaka kallistuu?Vastikään julkaistun meta-analyysin perusteella ASA-hoidon hyödyllisyys on riippuvainen sydän- ja verisuonitautien vaaran asteesta (5). Viiden suuren primaaripreventiotutkimuksen perusteella ASA vähensi viidessä vuodessa sepelvaltimotaudin ilmaantumista yli neljänneksellä, mutta ei vaikuttanut aivoinfarktien määrään eikä kokonaiskuolleisuuteen. Ikävä kyllä hoito aiheutti myös maha-suolistovuotoja ja lisäsi aivoverenvuotoja. Selvimmin hyötyä ASA-hoidosta saavat potilaat, joiden sepelvaltimotaudin vaara viiden seuraavan vuoden aikana on yli 3 %. On kuitenkin otettava huomioon, että arvio on tarkin 40–75-vuotiaiden miesten ryhmässä, ja mm. naisten ja erilaisten alaryhmien (verenpainetauti, diabetes) hyödyn ja haitan arviointi on epävarmempaa. Jos sepelvaltimotautivaara on pieni, ASA-hoito saattaa olla jopa vahingollista (5).
Meta-analyysin perusteella U.S. Preventive Services Task Force suosittelee voimakkaasti, että lääkärit pohtisivat ASA-hoitoa potilaansa kanssa, jos tällä on sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä (6). Hoitopäätöksessä tulee punnita hyödyt ja haitat yksilöllisesti kunkin potilaan kohdalla. Aiemmat suurten järjestöjen (mm. American Heart Association, American Diabetes Association, European Society of Cardiology) kannanotot ovat olleet samansuuntaisia, vaikka varovaisempia (6).
Käytännössä potilaan lähivuosien sepelvaltimotaudin vaaran arvioinnissa apuna ovat erilaiset laskelmat. Ne perustuvat suuriin epidemiologisiin tutkimuksiin; tuore vaaralaskuri löytyy mm. Internet-osoitteesta www.med-decisions.com, toinen osoitteesta www.intmed.mcw.edu/clincalc/heartrisk.html (5). Helppokäyttöinen taulukko on julkaistu Suomen Lääkärilehdessäkin (7). Epätarkempana nyrkkisääntönä on esitetty: jos klassisia riskitekijöitä on kaksi tai enemmän, ASA-hoito voi olla hyödyllistä (5).
ASA-hoitoa aloitettaessa on muistettava, että lääke saattaa pelastaa potilaan pieneltä sydäninfarktilta, mutta altistaa hänet loppuiäksi invalidisoivalle aivoverenvuodolle. Pieni ASA-pilleri on potentti – niin hyvässä kuin pahassakin.
KIRJALLISUUTTA
1 Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
2 Cleland JGF. Preventing atherosclerotic events with aspirin. BMJ 2002;324:103–105.
3 Cleland JGF. No reduction in cardiovascular risk with NSAIDs – including aspirin? Lancet 2002;359:92–93.
4 Baigent C, Collins R, Peto R. Article makes simple errors and could cause unnecessary deaths. BMJ 2002;324:167.
5 Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136:161–172.
6 U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;136:157–160.
7 Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen, Suomen Kardiologisen Seuran, Suomen Verenpaineyhdistyksen, Kunnallislääkärit-yhdistyksen, Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksen ja Suomen Sydäntautiliiton työryhmä. Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä European Society of Cardiologyn, European Atherosclerosis Societyn ja European Society of Hypertension Task Forcen suosituksen pohjalta laadittu suomalainen sovellus. Suom Lääkäril 1996;96:783–802.
Pekka Leinonen
