Kirurgian professorit vastustavat jyrkästi erikoislääkärikoulutuksen arviointiraportissa ehdotettua kirurgikoulutuksen mallia, jota monet keskussairaaloiden kirurgit puoltavat. Ylilääkäri

Hannu Puolijoen

ja professori

Anja Tuulosen

ehdotukset erikoislääkärikoulutuksesta jakavat myös kardiologien mielipiteitä.

- Ehdotettu malli ei ole tätä päivää. Sen mukaan lähes 90 prosenttia kirurgikoulutuksesta suoritettaisiin yliopistosairaaloiden ulkopuolella, sanoo Tampereen yliopiston kirurgian professori

Markku Järvinen

.

Keskussairaaloissa on hänen mukaansa kuitenkin mahdotonta saada yhtä paljon kokemusta kuin yliopistosairaaloissa.

- Töölön sairaala leikkaa pelkästään päivystystraumatologiaa neljässä salissa joka päivä, TAYS tekee päivystyskirurgiaa kolmessa. Suomessa on vain viisi keskussairaalaa, joissa on nykyaikainen päivystysjärjestelmä mutta vain yksi, osin kaksi päivystyssalia koko kirurgialle, hän vertaa eroja volyymeissa.

- Selvää on, että vaikeimmat tapaukset hoidetaan aina yliopistosairaaloissa.

Järvisen mielestä ehdotus merkitsisi paluuta kauas menneeseen, vaikka vaatimukset päinvastoin koko ajan kasvavat.

Ehdotuksen mukaan kirurgiassa luovuttaisiin nykyisestä erikoistumisesta suoraan eri erikoisaloille. Tilalle tulisi viisivuotinen kirurgian koulutusohjelma, jonka jälkeen voisi suorittaa kaksivuotisen eriytyvän koulutuksen kirurgian erikoisaloille.

Mallia vastustavat kaikki virassa olevat kirurgian professorit.

Koulutuksen muutosta on perusteltu mm. päivystyksen helpottumisella. Pidentyvä runkokoulutus antaisi raportin mukaan paremmat päivystysvalmiudet useammille kirurgeille.

- Enää ei ole mahdollista, että joku hallitsisi kirurgian laidasta laitaan varsinkaan päivystyksen osalta. Yhteiskunta ja kirurgia ovat muuttuneet niistä ajoista, Järvinen korostaa ja varoittelee luomasta a- ja b-luokan kirurgien järjestelmää. Ehdotus onkin hänen mielestään pelkästään työvoimapolitiikkaa, ei koulutuksen uudistamista.

Keskussairaaloiden päivystysvalmiuden parantamiseksi hän ehdottaa kompromissia: nykyinen koulutus pidetään ennallaan, mutta operatiivisilta aloilta poistetaan yhdeksän kuukauden terveyskeskuspalvelu ja säästyvä aika käytetään kouluttautumiseen keskussairaaloissa.

Päivystysten keskittyminen on hänen mukaansa silti realiteetti, jonka edessä pienet keskussairaalat ovat lähivuosina.

Päivystystä muutettava, ei koulutusta

- Kirurgikoulutusta koskevien ehdotusten ydinongelma on kuvitelma, että viidessä vuodessa voitaisiin kouluttaa kirurgeja, jotka pystyvät päivystämään esimerkiksi keskussairaaloissa, sanoo kirurgian ylilääkäri

Ulla Keränen

HUS:n Hyvinkään sairaalasta.

Hänen mukaansa kirurgikoulutuksen muutosta ei voi mitenkään perustella päivystysjärjestelyillä, koska päivystyskirurgiaan tarvittavaa ammattitaitoa ei voi saada viidessä vuodessa.

- Päivystyskirurgia on käytännössä kaikkein vaativinta kirurgiaa. Siinä on tapahtunut valtava muutos 20 vuodessa. Tyypillinen päivystysleikkauksen aihe on esimerkiksi suolen puhkeaminen. Leikkaus tehdään yleensä laparoskooppisesti ja vaatii siksi tämän alueen kirurgian erittäin vahvaa osaamista.

Ulla Keräsen mielestä raportin ehdotusten taustalla vaikuttaa paljolti pelko keskussairaaloiden vähenemisestä. Keskussairaaloiden tulevaisuuden kannalta ei kuitenkaan ole viisasta muuttaa koulutusta, vaan päivystysjärjestelyjä.

- Nyt pitäisi arvioida, minkälaisia leikkauksia Suomessa on järkevää tehdä yöaikaan ja missä sairaaloissa ja luoda tätä varten päivystysrinkejä, hän ehdottaa.

Keskussairaalapiirejä laajempia päivystysrinkejä tarvittaisiin esimerkiksi Itä-Suomessa, missä on monta pientä keskussairaalaa vain muutamien asiantuntijoiden varassa.

Pitkiä ambulanssimatkoja on hänen mielestään turha yrittää vältellä. Esimerkiksi peritoniittipotilas voidaan aivan hyvin kuljettaa asiantuntevaan hoitoon 200-300 kilometrin päähän.

Ehdotuksille tukea keskussairaaloista

Tukea arviointiraportin ehdotukset saavat sen sijaan keskussairaaloista.

- Nykyinen koulutusjärjestelmä palvelee hyvin yliopistopaikkakuntia ja niiden päivystystä, mutta keskussairaalan näkökulmasta tilanne on toinen, sanoo kirurgian ylilääkäri, dosentti

Mika Raitanen

Seinäjoen keskussairaalasta.

Hän kannattaa arviointiraportin ehdotuksia.

- Nyt tilanne on se, että jos lääkäri erikoistuu muuhun kuin gastrokirurgiaan, hän ei välttämättä pysty leikkaamaan akuuttia sappirakon tulehdusta. Maakuntasairaalan näkökulmasta kyseessä on kuitenkin tyypillinen kirurginen päivystysleikkaus, johon pitäisi olla valmiudet kaikilla kirurgiaa päivystävillä.

Raitasen mukaan peruspäivystystapaukset eivät edellytä alansa huippuosaajia, ja esimerkiksi hankalien traumojen hoito on keskitetty jo nyt.

Hän sanoo ymmärtävänsä päivystystoiminnan massiivisen keskittämisen Keski-Euroopassa, missä yhdessä kaupungissa asuu Suomen verran väkeä. Täällä samaan ei kuitenkaan voida mennä satojen kilometrien etäisyyksien takia.

- Sitä paitsi jos keskussairaalassa tehdään vaativaa elektiivistä kirurgiaa virka-aikana, siellä täytyy olla päivystysvalmius ympäri vuorokauden näitä leikkauspotilaita varten, hän korostaa.

Raitanen ihmettelee kirurgian professorien huolta nykyisten pääspesialiteettien asemasta, jos uudistus toteutettaisiin.

- En ymmärrä, miten kirurgian pääspesialiteettien asemaa ja kehittämistä heikentäisi se, että erikoistuvat tulevat spesialistikoulutuksen vuotta myöhemmin ja yleiskirurgisesti entistä kokeneempina, hän sanoo.

Työn laatu heikkenisi

Myös joukko kardiologian alan kouluttajia on kritisoinut arviointiraportin ehdotuksia. Professori

Juhani Airaksinen

TYKS:stä pitää raportin suurimpana ongelmana ehdotusta, jonka mukaan varsinainen kardiologikoulutus voitaisiin supistaa lyhimmillään vain kahteen vuoteen.

- Se ei täytä eurooppalaisia koulutuskriteerejä, joiden mukaan minimi on kolme vuotta. Pystytäänkö kahdessa vuodessa sitä paitsi muutenkaan antamaan nykyaikaista kardiologikoulutusta. Tämä heijastuu vääjäämättä työn laatuun.

Airaksinen muistuttaa, että esimerkiksi pallolaajennustoiminta on hajautettu keskussairaaloihin.

- Kahden vuoden koulutuksella ei mitenkään voi saavuttaa valmiutta pallolaajennuksiin.

Kardiologiaan voi nyt erikoistua suoraan kuudessa vuodessa. Koulutus koostuu kolmivuotisesta sisätautien runkokoulutuksesta ja kolmivuotisesta kardiologiaan eriytyvästä koulutuksesta. Raportti ehdottaa tilalle viisivuotista sisätautien erikoislääkärin tutkintoa, jonka jälkeen voisi suorittaa kolmivuotisen kardiologiaan eriytyvän koulutuksen. Yksi vuosi eriytyvää koulutusta voisi sisältyä pohjana olevaan sisätautikoulutukseen, jolloin varsinainen kardiologikoulutus kestäisi kaksi vuotta.

Airaksisen mukaan kardiologia on muuttunut huomattavasti aikaisempaa vaativammaksi 10-15 vuodessa. Se ei ole enää sisätautien suppea erikoisala, jollaisena siihen raportissa suhtaudutaan. Tampereella Sydänkeskus toimii jo erillään sisätautiklinikasta ja Ruotsissa vastaavia keskuksia on monia. Myös kardiologian sisällä on paineita suppeaan erikoistumiseen.

Airaksinen sanoo kuitenkin ymmärtävänsä myös keskussairaaloita.

- Kun sisätautiosaamista kavennetaan, keskussairaalan päivystysvalmius huononee varmasti.

Kardiologien päivystysvalmiutta keskussairaaloissa hän kuitenkin pitää hyvänä, koska päivystyspotilaista suurin osa on sydänpotilaita.

Palvelujärjestelmä ei kestä

- Meidän on pakko sopeutua siihen, että Suomessa on pitkät välimatkat ja pieni väestötiheys, joiden vuoksi tarvitaan melko pienellä väestöpohjalla toimivia sairaaloita. Palveluja ei voida keskittää niin paljon, että keskieurooppalainen erikoisalajako toimisi, sanoo kardiologian dosentti, ylilääkäri

Raimo Kettunen

Päijät-Hämeen keskussairaalasta.

Pelkästään lääkärien kannalta katsottuna tällainen erikoistuminen yhä pitemmälle olisi Kettusen mukaan toki eduksi. Suomalainen palvelujärjestelmä ei hänen mukaansa sitä kuitenkaan kestä, ja siksi Kettunen kannattaa selvitysmiesten ehdotusta koulutuksen muutoksesta.

Merkittävää erimielisyyttä hän katsoo syntyneen vain selvitysmiesten ehdotuksesta, jonka mukaan sisätautierikoisaloille ja kirurgian erikoisaloille erikoistuvilta edellytettäisiin jälleen pakollisena erikoistumista ensin yleiskirurgiaan ja yleissisätauteihin.

Selvitysmiesten ehdotusta huonompana vaihtoehtona mutta kompromissiratkaisuna voisi Kettusen mukaan olla nykyisen pakollisen kolmivuotisen runkokoulutuksen toteuttaminen kunnolla tai sen pidentäminen.

- Nykyisessä järjestelmässä on pakolliseksi sanottu kolmen vuoden runkokoulutusjakso kirurgialla ja sisätaudeilla. Sillä haluttiin aikanaan taata, että tavallisenkin kokoiset sairaalat pystyisivät toimimaan.

Järjestelyä on hänen mukaansa kuitenkin kierretty niin paljon, ettei se ole täyttänyt alkuperäistä tarkoitusta. Esimerkiksi kardiologiaan erikoistuvat ovat saattaneet jo runkokoulutusvaiheessa työskennellä enimmäkseen kardiologian yksiköissä.

Nyt runkokoulutus pitäisi Kettusen mielestä toteuttaa valvotusti ja auditoidusti niin, että jokainen kardiologiksi aikova tosiaan työskentelee muilla sisätautiosastoilla kolme vuotta, ennen kuin lähtee erikoistumaan kardiologiaan.