Kannatettavia ja "ihan pöhköjä" ajatuksia

Tutkimusprofessori Marjukka Mäkelä FinOHTAsta katsoo Iona Heathin esiin nostamia kysymyksiä terveydenhuollon menetelmien ja terveystalouden näkökulmasta: kun vaihtoehtoisia tapoja käyttää varoja on niin monia, on kysyttävä, mikä on paras tapa saada lisää terveitä elinvuosia käytettävissä olevalla rahalla.

- Kustannusvaikuttavuus tahtoo pudota aika huonoksi varsinkin silloin, kun oireettomilta ihmisiltä yritetään poistaa riskitekijöitä, hän huomauttaa.

Mäkelä kysyy myös, minkälaista terveyttä rahalla tavoitellaan. WHO:n vanhan mallin mukaan terveydenhuollolla voidaan estää viittä D:tä, jotka ovat death, disability, disease, discomfort ja dissatisfaction - kuolema, vammaisuus, sairaus, epämukavuus ja tyytymättömyys.

- Minä vetäisin rajan niin, että tyytymättömyys ja osa epämukavuudesta jäisivät yhteiskunnan kustantaman hoidon ulkopuolelle, hän sanoo.

Sen jälkeen on vielä kysyttävä, kuinka kauan terveyttä tavoitellaan ja minkä ikäisille ihmisille. Kuolema tulee iän myötä todennäköisemmäksi, eikä sitä pitäisi yrittää loputtomasti estää hinnalla millä hyvänsä.

- Siihen liittyy myös vanhenemisen medikalisointi. Luiden massan väheneminen vuosien myötä on normaali ilmiö eikä patologista.

Maailman terveimmän kansan riskit

Iona Heath kohdistaa kritiikkinsä nimenomaan riskitekijöiden hoitoon, Marjukka Mäkelän mielestä aivan aiheellisesti.

- Norjalaisaineistosta tehty tutkimus osoitti, että jos käytetään nykyisiä eurooppalaisia hoitosuosituksia verenpaineen ja seerumin kolesterolipitoisuuden hoitoon, niin 90 % yli 50-vuotiaista norjalaisista on sairaita ja tarvitsee hoitoa, hän huomauttaa ja muistuttaa norjalaisten olevan maailman tervein kansa.

Mäkelä ei pidä mielekkäänä asetelmaa, jossa tavallisten ihmisten elämä muuttuu tautien ennalta hallinnaksi. Vallalla tuntuu olevan suuri tarve varautua kaikkeen.

Hänen mielestään ihmisten kannattaisi arvioida elintapojaan ylipäätään ja miettiä, miten saavat laatua elämäänsä sen sijaan, että aivan terveet 50-vuotiaat nielevät aamuisin erilaisia tabletteja ennalta ehkäisyn nimissä.

Riskitekijöiden hoito näyttää kuitenkin tulleen jäädäkseen. Marjukka Mäkelä peräänkuuluttaakin nykyistä selkeämpää päätöksentekoa, mitä julkisesta terveydenhuollosta tarjotaan. Nämä päätökset ovat yhteiskunnallisia, ja poliitikkojen pitäisi rohkeasti tarttua asiaan.

- Pitäisi keskustella selväksi esimerkiksi verenpaine-, kolesteroli- tai osteoporoosilääkkeiden korvattavuus, kun kyseessä ovat oireettomat ihmiset. Samassa yhteydessä pitäisi käydä keskustelu kustannusvaikuttavuudesta ja laskea, mitä maksaa esimerkiksi yhden aivohalvauksen tai luunmurtuman estäminen oireettomassa ihmisjoukossa, jolla ei ole osteoporoosin tai sydän- ja verisuonitaudin merkkejä. Montako ihmistä pitää hoitaa kuinka monta vuotta minkälaisin lääkkein, että vältetään yksi tauti.

- Jononpurkuharjoitus on ollut sikäli erittäin hyvä, että siinä on luotu hoidon kriteerejä. Siihen suuntaan me olemme menossa.

Kenen ehdoilla hoitoja kehitetään?

- Tärkein Heathin artikkelin esiin nostamista teemoista on mielestäni kysymys lääketieteen arvoista: kenen ehdoilla hoitoja kehitetään ja miten niitä otetaan käyttöön, ja miten tulisi suhtautua teollisuusmaiden ja kehittyvien maiden suuriin eroihin terveydenhuollossa, sanoo lääketehdas Pfizerin yhteiskuntasuhde- ja viestintäjohtaja, LL Hannu Juvonen.

Hän muistuttaa, että arvokeskustelussa on mukana suuri joukko aivan erilaisia tahoja WHO:sta ja kehitysyhteistyöjärjestöistä kansallisiin poliittisiin päättäjiin ja viranomaisiin tai lääkeyrityksiin. Niiden kaikkien on mahduttava mukaan keskusteluun ja määriteltävä roolinsa siinä selkeästi. Juvosen mielestä on epärealistista odottaa, että nämä erilaiset tahot päätyisivät yhteisiin arvoihin.

- Teollistuneiden ja kehitysmaiden huikeat resurssierot koskevat kaikkea eikä kehitysmaiden terveydenhuollon ongelmia ratkaista vain lääkkeillä, vaan kokonaisvaltaisilla kehitysohjelmilla, Juvonen sanoo.

Hän pitääkin naiivina ajatusta lääkkeiden Tobinin verosta:

- Jos resurssieroja tasoitettaisiin erityisellä verolla, miksi sen tulisi koskea juuri lääkkeitä, hän kysyy. Samalla logiikalla voitaisiin verottaa yhtä hyvin kännyköitä, autoja tai sairaalarakentamista ja käyttää verotulot vastaaviin hankkeisiin kehitysmaissa.

Juvonen huomauttaa myös, että lääkeyritysten vapaaehtoinen toiminta kehitysmaiden terveydenhuollon hyväksi kestää laajuudessaan vertailun minkä tahansa muun alan kanssa.

- Kansanterveyden näkökulmasta ennalta ehkäisevä terveydenhuolto pitää kohdentaa niihin sairauksiin ja riskitekijöihin, joiden merkitys on suurin ja joihin tutkitusti voidaan vaikuttaa, Juvonen sanoo ja ottaa esimerkiksi sydän- ja verisuonitaudit teollistuneissa maissa.

Hänen mukaansa tiedot vaikutusmahdollisuuksista niiden riskitekijöihin ovat melko hyvät, joten preventiolle on hyvät perusteet, toisin kuin Heath antaa ymmärtää.

Juvonen ei allekirjoita Heathin näkemystä sairauden rajojen laajentumisesta riskitekijöitä hoidettaessa:

- Minusta Heathin näkökulma ohittaa yksilön oman vastuun ja valinnanvapauden. Kun riskejä hoidetaan yksilötasolla, lääkärien olisi opeteltava entistä paremmin auttamaan potilaita tekemään itse omaa terveyttään koskevia päätöksiä. Väestötasolla tilanne on tietysti toinen.

Juvosen mielestä Heath ei näe koko kuvaa esittäessään, että lääketiede pyrkii preventiouskossaan pidentämään elämää mihin hintaan hyvänsä.

- Ennalta ehkäisevä lääketiede ei ole pelkästään kuoleman lykkäämistä. Kyllä ihmisen elämänlaatuun vaikuttaa aika lailla, onko hänellä ollut esimerkiksi aivohalvaus vai ei. Jos ehkäisemme kuolemaa aiheuttavia aivohalvauksia, niin ehkäisemme melko suurella varmuudella myös vaikeaa invaliditeettia ja toimintakyvyn heikkenemistä. Sairastavuuden ennalta ehkäisyssä on aina kyse myös elämän laadun parantamisesta, Juvonen sanoo.

"Ymmärrys on lisääntynyt"

- Olen hyvin samaa mieltä kuin Heath. Meillä on tilanteita, joissa riskitekijöihin suhtaudutaan kuin ne olisivat sairauksia, joita hoidetaan, sanoo ma. professori Olli-Pekka Ryynänen Kuopion yliopistosta.

Hän ottaa esimerkiksi osteoporoosin, verenpaineen ja korkean kolesterolin. Ne kaikki perustuvat biologiseen jatkumoon, jonka toisessa päässä on tauti. Ratkaisevaa, mutta sopimuksenvaraista on, kuinka pitkälle vastakkaiseen, terveeseen, päähän jatkumolla tauti ulotetaan. Se on Ryynäsen mukaan ratkaisevaa monellakin tapaa, koska ns. "potilaiden" määrä kasvaa eksponentiaalisesti, mitä kauemmaksi jatkumon sairaasta päästä edetään.

Hoitojen vaikuttavuudet on hänen mukaansa yleensä mitattu satunnaistetuissa, kontrolloiduissa asetelmissa ja kohtalaisen sairailla henkilöillä. Vaikuttavuutta kuvaa NNT-luku, joka kertoo kuinka monta ihmistä on hoidettava, jotta yksi hyötyisi hoidosta.

- NNT ei kuitenkaan ole vakio, vaan kasvaa siirryttäessä terveempiin päin. Mitä terveempää siis hoitaa, sitä marginaalisemmaksi saavutettu hyöty tulee. Tätä ei yleensä kukaan ota millään tavalla huomioon, Ryynänen toteaa.

Asetelmaan sekoittuu myös erittäin voimakas taloudellinen intressi.

Ryynänen muistuttaa myös, että lääketieteellistä hoitoa lisättäessä hyödyt ovat marginaaliset:

- Hoitoa lisättäessä hyödyt eivät lisäänny samassa suhteessa kuin hoito tai käytetty rahamäärä, mutta haitat - haittavaikutukset, sivuvaikutukset, komplikaatiot - sen sijan lisääntyvät lineaarisesti koko ajan. Tästä seuraa , että terveydenhuollolla saattaa olla jopa negatiivinen rajahyöty: kun rahaa lisätään, kansa tulee sairaammaksi.

Olli-Pekka Ryynänen on puhunut näistä aiheista vuosikausia.

- Sellainen tuntuma on, että ymmärrys tästä asiasta on lisääntynyt.

Silti kaikki merkit viittaavat hänen mukaansa siihen, että terveydenhuollossa kuljetaan suuntaan, jossa tehdään yhä enemmän tutkimuksia ja hoitoja ja nimenomaan terveille.

- Oikeastaan ainoaa toivo on, että kovin tunnettu konsultti, euro, tulee väliin ja sanoo ei.

Tarvitaan riippumatonta lääketutkimusta

Vihreiden kansanedustaja Osmo Soininvaara perää tutkimusta preventiivisten lääkkeiden hyödyllisyydestä.

- Meillä on verenpainelääkkeistä tutkimuksia, jotka osoittavat, että niiden kustannushyötysuhde on surkea. Silti näitä lääkkeitä rahoitetaan, ja hoidetaan tavallisia, jopa keskimääräistä matalampia verenpaineita, hän sanoo.

- Heathin näkemyksissä on perää sikäli, että meillä on järjestelmä, jolla on taipumus tuottaa nimenomaan lääkkeellistä ylihoitoa. Sen sijaan järjestelmällä ei ole taipumus tuottaa esimerkiksi liikaa liikuntaa. Terveiden elämäntapojen edistämisessä, joka ei tuota voittoa kenellekään, on suuria puutteita.

Hänen mielestään olisikin syytä panostaa yhä huomattavan paljon varoja yhteiskunnan rahoittamaan lääketieteelliseen tutkimukseen.

Soininvaara katsoo lääketeollisuuden lobbaavan taitavasti ajatusta elämän arvokkuudesta, jonka vuoksi on ikään kuin moraalisesti arveluttavaa laskeskella lääkityksellä voitettujen elinvuosien hintaa.

- Tällainen ajatus ei kuitenkaan mitenkään hedelmöitä esimerkiksi meidän liikennepolitiikkaamme. Nopeusrajoituksia alentamallahan voitaisiin säästää monia ihmishenkiä. Ei voi ajatella, että elämä on absoluuttisen arvokas lääketieteessä mutta lääketieteen ulkopuolella sillä ei olekaan vastaavaa arvoa.

Soininvaara kuitenkin huomauttaa, että lääketieteeseen ja ihmisten hoitoon ylipäätään kannattaisi uhrata enemmän rahaa:

- Jos elintaso nousee, ei minusta ole mitään väärää käyttää rahaa siihen, että elämänlaatua heikentäviä, oikeita sairauksia pystytään hoitamaan.

Heathin argumenttia riskitekijöillä pelottelusta Soininvaara pitää pohtimisen arvoisena.

- Asia kannattaa ottaa vakavasti, sillä riskitekijöillä pelottelu on turhaa, heikentää elämänlaatua ja johtaa ylihoitoon.

Ajatus farmaseuttisesta Tobinin verosta on ekonomisti Soininvaaran mielestä "ihan pöhkö". Samalla logiikalla raitiovaunun käyttäjien Helsingissä olisi maksettava veroa, jolla parannetaan kehitysmaiden julkisen liikenteen tasoa.

- Teollisuusmaiden olisi varmaan järkevää panostaa kehitysmaiden terveysolojen parantamiseen, mutta nimenomaan terveyspolitiikkaan kohdistuvaa veroa on täysin mahdotonta perustella, hän toteaa.

Tuotteistamista ja optiokauppaa

- Keskeisintä tässä asiassa on, että meillä on vaikeuksia erottaa toisistaan sairauden hoito lääkkeillä, sekundääripreventio lääkkeillä, riskikasautumien ehkäisy lääkkeillä, yksittäisen riskin ehkäisy lääkkeillä ja väestötason primääripreventio lääkkeillä. Ajattelemme, että hyvä lääke tepsii kaikille samalla lailla, vaikka kustannushyötyhän on aivan erilainen näillä ryhmillä. Vaikka lääke on todettu hyväksi hoidollisesti ja sekundääripreventiossa, niin hyötysuhde häipyy, kun siirrytään väestötasolla preventioon lääkkeillä, miettii apulaisylilääkäri Raimo Rintala Ylihärmän terveyskeskuksesta.

Rintalan mielestä lopullinen ratkaisuvalta väestötason lääkepreventiossa kuuluu yksilölle. Lääkärin olisi tarvittaessa kerrottava hänelle tilanne: "Ette kuulu riskiryhmään ja esimerkiksi statiineilla pitäisi hoitaa tuhat muuta samanlaista tapausta, että yksi sydänkuolema estyy, enkä tiedä, oletteko te se yksi, vai ne 2,4, jotka joka tapauksessa kuolevat vai yksi niistä 996:sta, jotka eivät muutenkaan olisi kuolleet".

- Kokemukseni mukaan yksilöillä on sitten oma varsin selkeä hyötyanalyysinsa ja he voivat helposti tehdä omat päätöksensä, Tämä hyötyanalyysi toimii jopa kehitysmaissa, Rintala toteaa.

Medikalisaatiosta on hänen mielestään kyse, kun seulonnoilla etsitään poikkeavia arvoja ja tehdään niistä sairaus, jota ryhdytään hoitamaan.

- Tapasin täysin terveen, ruokailusta huolen pitävän, runsaasti liikkuvan naisen, jonka kolesteroli oli 5,1. Hänelle oli annettu kuva, että koska arvo ei laske alle viiden, on alentamiseen välttämättä ruvettava käyttämään kolesterolilääkitystä. Tämä on tuotteistamista. Me terveydenhuollossa syyllistymme siihen, että myymme - tämä on rumasti sanottu - terveyden optioita, joiden käypää arvoa niiden realisoituessa emme voi taata.

Raimo Rintala on työskennellyt 15 vuotta ulkomailla, niistä kaikkiaan kahdeksan Bangladeshissa, Kamputseassa ja Keniassa.

Hän kannattaa Tobinin veron alkuperäistä ajatusta, mutta ei Heathin ajatusta farmaseuttisesta Tobinin verosta, jolla tuettaisiin lääkehoitoa kehitysmaissa.

- Kehitysmaiden suurin ongelma ei ole lääkehuolto. Panostukset pitäisi laittaa sotien ehkäisemiseen ja köyhyyden poistamiseen. Lääkehoitoa tukemalla tuetaan lisäksi herkästi korkeateknologiaa, joka ei ole missään suhteessa siihen muuhun, mitä siellä voitaisiin tehdä, kuten rokotuksiin, puhtaaseen veteen tai viemäröintiin, hän sanoo.

Rintala korostaa, että niin kehitysmaissa kuin teollisuusmaissakin elintapamuutosten mahdollisuudet ovat vielä paljolti käyttämättä terveyden parantamiseksi. "Ja ennalta ehkäisy on poikkihallinnollista."