Päättely ei voi korvata kokeellista tutkimusta lääkehoidoissa (pääkirjoitus SLL 38/2002)
Keskellä Suomen kesälomakautta moni nainen kuuli tiedotusvälineistä hämmentävän uutisen: terveydelle hyväksi mainostettu vaihdevuosien hormonilääkitys onkin terveysriski. Uutisointi liittyi suuren yhdysvaltalaisen Women`s Health Initiative (WHI) -hormonikokeen keskeyttämiseen hyödyn puuttumisen ja haittojen vuoksi. Jo aiemmin julkaistu yhteenveto pienistä kokeista ja sairailla naisilla tehdyt ehkäisykokeet olivat viestittäneet, että useat oletukset vaihdevuosihormonilääkkeiden hyödyistä eivät liene tosia. Nämä tutkimWHI-tutkimuksen merkitystä suomalaiselle naiselle on kyseenalaistettu, koska käytetty estrogeenivalmiste on eri kuin Suomessa tavallisimmin käytetty estradioli. WHI-tutkimuksen progestiini on Suomessa yleisessä käytössä. Mutta Suomessa käytettävillä valmisteilla ei ole vastaavia tutkimuksia tehty eikä tekeillä, joten hyödyt sairauksien ehkäisyssä ovat uskon varassa. Lisäksi suuri osa tutkimuksista, joihin on vedottu hormonihoitojen hyödyistä keskusteltaessa, on tällä amerikkalaisella estrogeenilla tehtyjä.
WHI-tutkimus, nyt julkistetut tulokset ja jatkossa tulevat, ei ratkaise kaikkia vaihdevuosihormonien käyttöön liittyviä seikkoja. Monet meneillään olevat tutkimukset jatkunevat. Ja uusia on syytä aloittaa, mikäli WHI:sta ja muita samoilla valmisteilla saatuja tuloksia ei haluta suoraan soveltaa muihin hormonilääkkeisiin.
Vaihdevuosioireiden hoito vaatii myös uuden pohdinnan. Oireiden lievitystä tulee verrata myöhemmin mahdollisesti tuleviin haittoihin. Tässä harkinnassa hoidon pituus (mitä lyhyempi hoito sen parempi) ja oireiden haitallisuus (vähän haittaavia ei kannata hoitaa) tulevat keskeiseksi.
Jälkiviisas on helppo olla. Olivatko ehkäisevien hormonihoitojen laajamittaisen käytön vastustajat vain sattumalta oikeassa vai lukivatko he olemassa olevaa tietopohjaa paremmin? Oleellista on, että aikaisemmin ei ole tehty sellaista tutkimusta, jonka perusteella ehkäisevää hoitoa olisi voinut suositella. Ehkäiseviä lääkehoitoja – esimerkiksi verenpaine- ja kolesterolilääkitystä – ovat pääsääntöisesti edeltäneet pitkäaikaiset kokeelliset tutkimukset. Hormonihoidot ovat olleet tästä poikkeus. Hyötypäätelmät on tehty ei-kokeellisten tutkimusten ja muiden kuin varsinaisten terveysmuuttujien avulla. Ei-kokeellisten tutkimusten rasitteena on hoitoihin valikoituminen: lääkitystä on määrätty terveemmille naisille ja terveemmät ovat halunneet jatkaa hoitoa. Kuinka hormonilääkkeiden laajamittaiseen määräämiseen päädyttiin? Oliko kyseessä vain erehtyminen? Teollisuus on markkinoinut näitä lääkkeitä aktiivisesti sekä lääkäreille että naisille. Siksi Wyethin osallistuminen WHI:lle ja muihin tutkimuksiin on kiitettävää. Hormonihoidot ovat myös antaneet gynekologeille uuden statuksen: heistä tuli yksi avainryhmä kansantautien ehkäisyssä. Hormonihoitoja oli helppo markkinoida naisille: kukapa ei haluaisi olla oireeton, välttää vanhuuden sairauksia ja vieläpä pysyä nuorekkaana. Viimeksi mainittu on leijunut ilmassa, vaikka todiste ikääntymisen lykkäämisestä puuttuu. Hormonihoitojen rutiininomainen käyttö on ollut edullista kaikille osapuolille ja kyseenalaistajia ei kuunneltu.
Päättely ei siis riitä kemiallisten altisteiden terveysvaikutuksien määrittämiseen. Vaikka alkoholia kohtuullisesti käyttävien sydäntautikuolleisuus on pienempi kuin täysraittiiden, sen ei tarvitse merkitä, että alkoholi suojaa sydäntä – ei vaikka monet alkoholin kohtuukäytön vaikutukset elimistössä tukevat tätä olettamusta. Myös hormonilääkkeiden käyttäjiksi valikoituneilla naisilla sydäntautikuolleisuuden todettiin epidemiologisissa tutkimuksissa olevan pienemmän. Vaikutukset aineenvaihduntaan ja muutoksiin verisuonistossa tukevat olettamusta sydämen suojasta.
Periaatteessa ei-kokeellisen päättelyn epäluotettavuus terveysvaikutusten arvioinnissa koskee myös niitä asioita, joita ihmisten on pakko tehdä, esimerkiksi ravinnon käyttöä. Sielläkin kokeelliset tutkimukset olisivat toivottavia. Niitä odotellessa analyyttiset seurantatutkimukset ja päättelyt ovat arvokkaita käytännön ohjaajia.
Kaikkien hoitointerventioiden tulisi perustua kokeelliseen tutkimukseen – poikkeukset tulee pätevästi perustella. Tutkimuksen kalleus ja hankaluus eivät riitä perusteiksi. Väärät hoidot tulevat kalliimmiksi kuin tutkimukset. Hankaluutta voidaan välttää mielikuvituksella ja kokeellisten tutkimusten arvon nostamisella sekä ammattilaisten ja väestön keskuudessa. Hoitointerventiotutkimusten rahoituksen tulee olla osa riippumatonta tiederahoitusta ja tutkimusten suorituksen osa normaalia hoitojärjestelmää.
Elina Hemminki
