Potilaan hoito epäonnistuu potilasturvallisuutta vaarantavalla tavalla usein. Tanskassa hoitokomplikaatioita ilmenee 5-9 %:lla sairaalapotilaista, Yhdysvalloissa 3,7 %:lla ja Australiassa peräti 16,5 %:lla sairaalapotilaista. Kirjaamistavoissa tosin varmasti on eroja. Potilasturvallisuutta ja hoitokomplikaatioita käsiteltiin Euroopan olkakirurgiyhdistyksen kongressissa Ateenassa.

Asian vakavuutta kuvaa hyvin se, että jonkinlaisen potilasvahingon aiheuttamia kuolemia kirjattiin Yhdysvalloissa vuoden 1999 tiedon mukaan vuosittain yli 50 000. Ruotsissa tehdään vuosittain 13 500 akuuttia olkamurtumaleikkausta, ja niissä aiheutuu noin sata vakavaa komplikaatiota.

Työn muuttuminen yhä rutiininomaisemmaksi vaarantaa potilaan turvallisuutta. Jos potilaan hoidossa on mahdollista tehdä jotain väärin, joku ennemmin tai myöhemmin tekee niin. Riskianalyyseissä onkin todettu, että useita kertoja viikossa toistuvat toiminnat ovat riskialttiimpia kuin esimerkiksi kuukausittain tapahtuvat. Toistuvissa toimintaketjuissa pieni virhe hoitoketjussa voi läpäistä kaikki varotoimenpiteet ja johtaa onnettomuuteen.

Asiaa valaistiin myös matemaattisesti. Jos hoitoketjussa on viisi askelta ja jokainen onnistuu 99-prosenttisesti, tuloksena on epäkurantti hoito 5 %:ssa tapauksia. Sen sijaan 25-portaisessa hoitoketjussa, vaikka tavoitteeksi otettaisiin vain 95-prosenttinen onnistuminen, toivottu tulos saadaan vain 72 %:ssa tapauksia. Onneksi hoitoketju harvoin on niin pitkä.

Parannusta tilanteeseen toivottiin mm. perusteellisemmasta raportoinnista. Tärkeänä pidettiin raportointia etenkin läheltä piti -tilanteista. Ilmeistä hengenvaaraa aiheuttaneiden läheltä piti -tilanteiden raportoiminen ilman syyttävää sormea auttaisi epäilemättä ainakin valistuneita kollegoita - ja kukapa kuuluisikaan siihen toiseen joukkoon.

dosentti, ylilääkäri

Sairaala ORTON