Professori Pekka Rissanen: Terveydenhuollossa palkittava mieluummin laadusta kuin suoritteiden määrästä

Terveystaloustiede tutkii, miten terveydenhuoltoon ja terveyteen liittyvät valinnat tehdään sekä kuinka ne pitäisi tehdä, kun yhteiskunnan voimavarat ovat rajalliset. Tampereen yliopiston terveystaloustieteen professorin Pekka Rissasen mielestä pitäisi kehittää mieluummin kannustejärjestelmiä kuin tiukkaa ohjausta parantamaan terveydenhuollon toimivuutta. Tieteenalan ajankohtaisia haasteita on muun muassa perusterveydenhuollon tutkimus, sillä esimerkiksi perusterveydenhuoltojärjestelmän arviointi kulkee vielä lapsenkengissä.

Professori Pekka Rissasella riittää kiireitä: häntä kysytään usein luennoimaan monenlaisiin tilaisuuksiin ympäri maata. Terveystaloustiede kiinnostaa tällä hetkellä kovasti päättäjiä, ja terveystaloustieteilijöillä on edessään paljon työsarkaa. Pitemmälle edistyneistä tutkijoista on kova pula.

- Meitä kuunnellaan päätöksenteossa nykyisin yhä enemmän ja pyydetään usein muun muassa erilaisiin päätöksentekoa valmisteleviin työryhmiin. Terveystaloustiede on alkuajoistaan lähtien korostanut pyrkimystään auttaa terveydenhuollon valintoja tekeviä päätöksentekijöitä. Terveystaloustieteilijöiden tehtävä on selvittää, kuinka käytettävissä olevilla voimavaroilla saataisiin mahdollisimman paljon hyvää aikaan ja voitaisiin toteuttaa samalla sekä tehokkuuden että oikeudenmukaisuuden periaatteita. Yksi esimerkki terveystaloustieteellisen tutkimuksen merkityksen lisääntymisestä on se, että voimassa olevien säännösten mukaan uudet lääkkeet on varustettava terveystaloustieteellisellä selvityksellä, kun niille haetaan Kela-korvausta. Päätöksenteko siis suorastaan edellyttää terveystalouden panosta. Kysymykset terveydenhuollon työvoiman riittävyydestä ja terveyspalvelujen kysynnän kasvusta väestön ikääntyessä vaativat vielä paljon teoreettista pohdintaa ja sen jälkeen empiiristä tutkimusta palvelemaan käytännön päätöksentekoa. Tampereen yliopistossa selvitetään parhaillaan esimerkiksi verenpaineen hoitosuositusten ja seulontojen kustannusvaikutuksia samoin kuin kuntien palvelujen järjestämistapojen vaikutuksia kustannuksiin.

- Erikoissairaanhoitoa ja vanhustenhuoltoa on tutkittu paljon, mutta perusterveydenhuollon tutkimusta on niukasti. Taloustieteilijänä olen kiinnostunut muun muassa kysymyksistä, minkälaiset hoitolinjat ovat kustannusvaikuttavia ja millainen tapa organisoida johtaisi siihen, että jonoilta vältytään ja asiakkaat ovat mahdollisimman tyytyväisiä. Tutkimuksessa pitäisi myös selvittää, kuinka perusterveydenhuoltoa olisi johdettava ja organisoitava sekä mikä on sen tuottavuus. Terveydenhuollon yksiköiden tuottavuuseroja on tutkittu jo jonkin verran, mutta tutkimusmenetelmissä on vielä paljon kehittämistä.

Lääkärikoulutuksessa on nykyisin pieniä oppijaksoja terveystaloustiedettä. Lisäopille olisi kuitenkin paljon kysyntää.

- Lääkärit tarvitsisivat ilman muuta enemmän terveystaloustieteen opetusta kuin mitä he nyt saavat. Sairaanhoitajien koulutuksessa tällaista oppia on huomattavasti enemmän. Monet kliinistä työtä tekevät lääkärit ottavat yhteyttä, koska he haluaisivat oppia tekemään terveystaloustieteellistä tutkimusta.

JÄRJESTELMÄN KANNUSTETTAVA HOITAMAAN TEHOKKAASTI

Pekka Rissanen toteaa, että terveyskeskusjärjestelmä rakennettiin aikoinaan erilaisen ideologian mukaan ja toisenlaiseen yhteiskuntaan kuin nykyinen.

- Tämä näkyy muun muassa perusterveydenhuollon rekrytointiongelmissa. Työvoimaa täytyy saada lisää ja työsuhteet pysyvämmiksi, että syntyy pitkäaikaisia hoitosuhteita ja kunnollisia mahdollisuuksia väestövastuulliseen työhön. Johtajuutta pitää kehittää ammattimaisemmaksi terveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidossa on samoja ongelmia kuin perusterveydenhuollossa: työtahti on kiivas ja työntekijät väsyvät. Kyllä työolosuhteiden tulee olla mielekkäitä työntekijöille. Jos joku kokee vaikka tutkimustyön tärkeäksi työnsä kehittämisen kannalta, pitäisi siihen löytyä mahdollisuuksia.

Rissasen mukaan terveydenhuoltojärjestelmässä täytyy palkita niitä, jotka tuottavat tehokkaasti terveyttä.

- Järjestelmän tulisi olla sellainen, että siinä kannustetaan antamaan kustannusvaikuttavia hoitoja. Ei pidä palkita siitä, että säästetään, mutta toisaalta ei voida palkita siitäkään, että tuotetaan paljon vaikuttavuutta tavattoman kalliisti. Järkevä tasapaino täytyy löytyä näiden kahden ääripään välillä. Kannustavuutta voitaisiin yrittää toteuttaa esimerkiksi omalääkärijärjestelmässä siten, että lääkäri palkittaisiin, kun hänen potilaansa pysyvät mahdollisimman terveinä.

VAKUUTUSPOHJAISEN TERVEYDENHUOLLON PIIRTEET PUNTARIIN

Vaakakupissa olisi tarkasteltava huolellisesti vakuutuspohjaisuuden hyviä ja huonoja puolia. Eurooppalaisten vakuutuspohjaisten terveydenhuoltojärjestelmien hyvistä puolista Rissanen nostaa esiin potilaiden joutuisan pääsyn hoitoon.

- Lisäksi potilaiden omavastuuosuudet ovat hyvin pienet, ja selvät prioriteettilistat sisältyvät näihin järjestelmiin. Esimerkiksi Saksan terveydenhuollossa on käytössä laaja luettelo, joka kertoo suoraan, mitkä hoidot sairausvakuutus korvaa. Tällainen läpinäkyvä priorisointi on tietysti hyvä asia.

Vakuutuspohjainen järjestelmä on kuitenkin melko kallis. Siinä piilee muitakin riskejä, erityisesti perusterveydenhuollon kannalta.

- Vaarana on, että Suomen perusrakenteeltaan hyvä perusterveydenhuoltojärjestelmä rapautuisi, samoin mahdollisuus eri hyvinvointipalvelujen rakentavaan yhteistyöhön. Vakuutuspohjaisessa järjestelmässä ei tulisi enemmän rahaa palvelujen tuotantoon, mutta kustannuksia kertyisi järjestelmän ylläpidosta, joka ei sinänsä hyödytä terveyttä. Vakuutusmaksujen kerääminen on teknisenä toimintana verorahoitusta kalliimpaa. Vakuutusjärjestelmässä pitäisi aina olla henkilöitä, jotka tarkistavat, onko hoito vakuutussopimuksen mukaan korvattavaa. Luultavasti esiintyisi myös paljon riitoja, joita setvittäisiin oikeudessa. Tällainen järjestelmä aiheuttaisi ylihoitamista, koska täytyisi varmistaa jatkuvasti, että kaikki on tehty viimeisen päälle, jotta ei syntyisi erimielisyyksiä. Vakuutuspohjaiseen terveydenhuoltojärjestelmään sisältyy paljon negatiivisia puolia, jotka pitää ottaa vakavasti huomioon, Rissanen pohtii.

MITEN TERVEYSPROJEKTI PALVELEE PERUSTERVEYDENHUOLTOA?

Pekka Rissanen näkee kansallisen terveyshankkeen myös projektiohjauksen kokeeksi. Terveysprojektilla on kovat onnistumisen paineet.

- Kansallinen terveysprojekti on ottanut mittavan tehtävän itselleen, ja siinä on kysymys erityisesti eri tahojen sitoutumisesta hankkeeseen. Projektissa on paljon tärkeitä asioita: siinä puhutaan muun muassa jonojen purkamisesta, laboratorio- ja kuvantamispalvelujen kehittämisestä, panostamisesta terveydenhuollon johtamiseen, terveydenhuollon teknologian arvioinnin edistämisestä sekä tieteellisen tutkimuksen tärkeydestä hoidon perustana. Suomessa on vedetty keskitetty ohjausjärjestelmä aika lailla minimiin: määrärahaohjaus on poistettu ja normiohjaustakin on purettu. Meillä on luotettu informaatio-ohjaukseen, jonka jälkeen syntyi projektiohjaus seuraavana vaiheena. Kansallisen terveysprojektin myötä nähdään, onko projektiohjaus sopiva keino. Terveysprojekti on siis samalla terveyspolitiikan yhden ohjausvälineen testi.

- Terveysprojekti on aika erikoissairaanhoitopainotteinen ja voidaan kysyä, kuinka se palvelee perusterveydenhuoltoa. Terveydenhuollon ammattilaisten lisäksi muillakin ammattiryhmillä on sanansa sanottavana projektista. Hankkeen epäonnistumisen riskit ovat myös suuret, summaa Pekka Rissanen.