Sepelvaltimotauti tulehdustautina (pääkirjoitus SLL 45/2001)
Sepelvaltimotautia on pidetty tulehdustautina reilut kymmenen vuotta (1). Seerumin kohonneet tulehdusarvot (CRP) on havaittu arterioskleroosin vaaratekijäksi silloinkin, kun veren rasva-arvot ovat normaalit (2). Äärimmillään CRP on jopa ennustanut sepelvaltimotapahtumia osuvammin kuin ”pahanlaatuinen” LDL-kolesteroli (2). Myös hoidon kannalta tulokset ovat olleet kiinnostavia: tyypillisenä kolesterolilääkkeenä pidetyt statiinit kykenevät vähentämään sepelvaltimotautitapahtumia niilläkin potilailla, joiden veren rasva-arvot ovat olleet normaalit mutta CRP-arvo suurentunut (2). Ilmiöiden yhteys on erittäin kiinnostava, mutta mikä on syytä ja mikä seurausta?Yhden näkökulman mukaan kyse on sepelvaltimosuonten tulehduksesta. Suonten seinämien aktivoituneet (mm. hapettuneen LDL-kolesterolin vaikutuksesta) makrofagisolut erittävät paikallisesti tulehdusta kiihdyttäviä kemikaaleja, ja niitä on löytynytkin vaikeasti oireilevien potilaiden sepelvaltimoista (3). Yhteys seerumin CRP:hen on kuitenkin mutkikkaampi, sillä angiografialöydökset eivät ole vakuuttavasti selittyneet CRP-arvojen perusteella. Kiistanalaista on, kuvaavatko pelkästään sepelvaltimoiden kuvantamiset tarkasti yleisempää, esimerkiksi valtimoiden sisäpinnan, tulehdusta (3). Statiinilääkkeiden suotuisa teho voisi selittyä ainakin kahdella tavalla: toisaalta ne jarruttavat kolesterolin paakkuuntumista suonten seinään, toisaalta ne (juuri veren rasvoihin vaikuttamalla) saattavat estää makrofagien aktivoitumisesta seuraavaa suonen tulehdusreaktiota (3).
Toinen teoria yhdistää sepelvaltimotaudin suoniston ulkopuolisiin tulehdustiloihin. Tuolloin krooninen kytevä tulehdus (mm. bronkiitti, gastriitti tai periodontiitti) tai elimistön tulehdusvälittäjäaineita muuten muunteleva tila (mm. ikääntyminen, lihavuus) saavat aikaan erilaisia yleisiä tulehdusmuutoksia ja jopa epäedullisia rasva-aineenvaihdunnan muutoksia (3). Makrofageissa sitten tulehduksen suurentama veren CRP-pitoisuus voisi lisätä kolesterolin kertymistä ja kiihdyttää tulehdustekijöiden vapautumista ja tulehdus sinänsä käynnistää verihiutaleiden kokkaroitumisen. Näin sepelvaltimotauti etenisi vähitellen (3).
Statiinien kyky vähentää sepelvaltimotapahtumia LDL-kolesterolin tason muutoksista riippumatta mutta veren CRP-tasoa vähentäen (2) sopisi siihen, että lääkkeet toimisivat tulehduksen estäjinä. Näitä vaikutuksia ei voida vielä luotettavasti selittää. Tulehdussolujen pintarakenteiden muutokset lienevät keskeisiä (4), mutta biokemia on todella mutkikas (5). Paikallisesti CRP edistää monosyyttien aktivoitumista, lisää makrofagien LDL-kolesterolin ottoa ja vauhdittaa endoteelisolujen välikudosmolekyylien synteesiä (6). Lisäksi se kiihdyttää monosyyttien tuottamien tulehdusreaktion välittäjien erittymistä: statiinit pystyvät ainakin tätä ilmiötä hillitsemään (6).
Karkeammin arvioituna CRP aktivoi komplementin, stimuloi veren hyytymisjärjestelmää ja huonontaa endoteelisolujen toimintaa (7). Kliiniset yhteydet eivät edes suinkaan lopu tähän. Erityisesti keskivartaloon painottuvassa lihavuudessa, painonnousun aikana, hormonikorvaushoidossa ja tupakoitaessa veren CRP-arvo nousee (7). Se on suurentunut myös angina pectorista sairastavilla. Sen sijaan mitä suurempi on ”hyvänlaatuisen” HDL-kolesterolin pitoisuus, sen pienempi on CRP-arvo; samoin sepelvaltimotautivaaraa vähentävä asetyylisalisyylihappo laskee samalla myös veren CRP-arvoja (7). Siten CRP näyttää kuvaavan sepelvaltimotaudin vaaraa hyvin erilaisissa tiloissa.
Eräänä tulehduksen ja sepelvaltimotaudin välisen yhteyden selvittämisen vaikeutena on pidetty sepelvaltimotaudin hyvin paikallista luonnetta. Perifeerisestä laskimoverestä tutkitut tulehdusmittarit saattavat kuvata vain epätarkasti sydämen suonissa tapahtuvia muutoksia. Sitä paitsi statiinihoitojen aikana havaitut CRP:n alenemat ovat niin pieniä, että niiden käyttö kliinisessä työssä vaaratekijöiden seulontaan ja seurantaan on vaikeaa (7). Lieneekin varmaa, ettei sepelvaltimotautiin ole yhtä yleispätevää ratkaisua, mutta erilaisten lähestymistapojen avulla tästä monelle viimeiseksi jääväksi taudista saadaan tarkempi kokonaisnäkemys ja kenties diagnostista ja hoidollista hyötyä yksilöllisiä hoitokeinoja haettaessa.
KIRJALLISUUTTA
1 Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115–126.
2 Ridker PM, Rifai N, Clearfield M ym. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med 2001;344:1959–1965.
3 Munford RS. Statins and the acute-phase response. N Engl J Med 2001;344:2016–2018.
4 Sparrow CP, Burton CA, Hernandez M ym. Simvastatin has antiinflammatory and antiatherosclerotic activities independent of plasma cholesterol lowering. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:115–121.
5 Tedgui A, Mallat Z. Anti-inflammatory mechanisms in the vascular wall. Circ Res 2001;88:877–887.
6 Rabbani LE. Acute coronary syndromes – beyond myocyte necrosis. N Engl J Med 2001;345:1057–1059.
7 Simpson RJ. Placing PRINCE in perspective. JAMA 2001;286:91–93.
Pekka Leinonen
