Sähköisen reseptin kirjoittajalta vaaditaan jatkuvaa tarkkaavaisuutta, eikä kaikkia virheen mahdollisuuksia voi edes nähdä. Efficassa enter-näppäin uhkasi ­vakavasti potilasturvallisuutta.

Lääkärin tulee käyttää e-reseptiä pilkulleen annettujen ohjeiden mukaan, vaikka ohjelma mahdollistaisi erilaisia tapoja tehdä sama asia. Vaihtoehtoiset reitit voivat aiheuttaa outoja yhteisvaikutuksia, jotka vähintään hämmentävät käyttäjää ja pahimmillaan vaarantavat vakavasti potilasturvallisuutta, selviää lääkärien kokemuksista.

Tällainen vaaran paikka tuli vastikään esille Effican e-reseptiliittymässä. Jos lääkäri painoi rivinvaihtonäppäintä kirjoittaessaan lääkkeen annosteluohjetta, ohjelma muunsi kirjoitusta omin päin, joko lisäämällä merkkejä tai hävittämällä kaiken kirjoituksen rivinvaihdon jälkeen. Esimerkiksi sanojen "2 tablettia" väliin tehty rivinvaihto olisi saattanut muuttaa tekstin muotoon "22 tablettia". Lääkärille muutos ei kuitenkaan näkynyt, vaan se ilmeni vasta apteekissa.

Ongelman korjaamisen aikana THL kielsi rivinvaihtonäppäimen käytön annosohjeen kirjoittamisessa. Järjestelmätoimittaja Tieto korjasi virheen toukokuussa ilmestyvään ohjelmapäivitykseen.

Tuurilla tämäkin laiva seilaa?

Terveyskeskuslääkäri Ilkka Kankaanpää Forssasta pitää käsittämättömänä tilannetta, jossa esimerkiksi rivinvaihto aiheuttaa vakavan vaaran.

- On myös lähtökohtaisesti väärin, että monimutkaiseksi rakennettu järjestelmä vaatii käyttäjältä täydellistä erehtymättömyyttä, Kankaanpää sanoo.

Hän ihmettelee, mikseivät viranomaiset ota kantaa potilasturvallisuuden vaarantumiseen.

- Viranomaisten varovaisuus ja ohjelmistotoimittajan vaitonaisuus ihmetyttävät, sillä Effican e-reseptiliittymästä on löydetty lukuisia ohjelmistovirheitä ja käyttäjälle virittyviä virheansoja. Esimerkiksi reseptin uusimisen yhteydessä voi syntyä virhetilanteita, jotka voivat realisoitua vaaratilanteeksi myöhemmin.

Kankaanpään mukaan e-resepti saattaakin vielä kokea Titanicin kohtalon.

- Tuurilla tuntuu tämäkin laiva seilaavan. Uusista virheistä varoittava paimenkirjenippu alkaa kohta olla yhtä paksu kuin ohjekirja, hän kummeksuu.

Forssassa e-reseptin käyttö keskeytettiin

Forssassa e-reseptin käyttö keskeytettiin viime syksynä, jolloin ohjelmistosta löydettiin reseptien katoamisen mahdollistanut virhe. Sähköisen reseptin laajennus avosairaanhoidossa on keskeytetty ja käyttöönottoa erikoissairaanhoidossa on lykätty, kunnes ongelmat ratkaistaan.

- Potilasturvallisuuden kannalta ainakin se ohjelmistoversio, jolla otimme e-reseptin käyttöön, oli vaarallinen, sanoo Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän johtaja Markku Puro.

Ohjelmapäivitystä odottaessa Forssassa tehdään vain kuuriluonteisia e-reseptejä ja uusitaan aiemmin kirjoitettuja sähköisiä lääkemääräyksiä.

- E-resepti valitettavasti hankaloittaa työn tekoa epäloogisella käytettävyydellään ja äärimmäisen tarkkaavaisuuden vaatimuksellaan. Emme toistaiseksi uskalla ottaa riskejä tällaisen keskeneräisen ohjelman kanssa, Kankaanpää toteaa.

THL myöntää vakavan virheen

E-reseptiprojektin koordinaattoriksi nimetty THL:n Oper (sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivinen ohjaus) -yksikkö myöntää, että pupputekstiä aiheuttaneessa rivinvaihto-ongelmassa voi olla kyse vakavasta virheestä. Ongelma havaittiin Efficassa, mutta sitä ei Operin lähettämässä toimintaohjeessa yksilöity vain Efficaan.

- Ongelma liittyi sanomanlähetykseen, joten teknisesti se olisi voinut olla kaikkien potilasjärjestelmien e-reseptiliittymissä, projektipäällikkö Riitta Konttinen kertoo.

Tieto korjasi virheen tekeillä olleeseen päivityspakettiin, mutta Konttisen mukaan "virhe olisi voitu korjata aikaisemminkin".

Viranomaisen kannanottoa kaipaaville vastataan, että Operin rooli on koordinoiva ja osapuolia koolle kutsuva.

- Voimme vain kehottaa tiivistämään loppukäyttäjien ja järjestelmätoimittajien yhteistyötä. Isommat vaikuttamisen avaimet ovat ministeriössä, yksikön johtaja Vesa Jormanainen sanoo.

Valvira katsoo päältä

Lääkärikunnassa kummeksutaan, miksei Valvira vastaa lääkärien tekemiin vaaratilanneilmoituksiin, jotka liittyvät e-reseptiin.

Valviran terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet -osaston ryhmäpäällikkö Heikki Mattlar sanoo, ettei vaaratilannerekisteristä tehdä ilmoittajalle väliaikaraportteja.

- Jokainen vaaratilanneilmoitus käsitellään ja Valvira on yhteydessä ohjelmistotoimittajaan. Toimittaja voi sopia korjausjärjestelyistä myös Operin kanssa.

Mattlarin mukaan lakisääteinen vaaratilanneilmoitus voi olla hitaampi tapa kertoa pienistä virheistä kuin suora viesti omalle e-reseptiyhdyshenkilölle, joka välittää tiedot eteenpäin Operiin.

- Täytyy myös muistaa, että läheskään kaikki suuren Effican alla olevat toimimattomuudet eivät välttämättä kuulu lääkintälaitelain ja siten vaaratilanneilmoitusten piiriin. Ei tietysti ole toivottavaa, että e-reseptissä on tämänkaltaisia ongelmia.

Mattlarin mukaan Valviran ei tarvitse älähtää, jos järjestelmätoimittaja ja muut osapuolet toimivat kuten pitää. Asioita ei myöskään tuoda julkisuuteen.

Hän muistuttaa, että ohjelmistotoimittajalla on tuotevastuu, mutta vastuu ohjelmiston käytöstä on terveydenhuollon yksiköillä. Jos potilasturvallisuuden katsotaan ohjelmiston käytöstä vaarantuvan, sen käyttö tulee tarvittaessa keskeyttää.

Valviralle on Mattlarin mukaan tullut alle kymmenen käyttäjän tekemää e-reseptiin liittyvää vaaratilanneilmoitusta.

STM: Palvelun antaja vastaa järjestelmistään

Myös ministeriö osoittaa vastuun kuntien suuntaan. Kehittämispäällikkö Anne Kallio STM:stä sanoo, ettei ministeriöllä ole juridista mahdollisuutta puuttua paikallisen tason tietojärjestelmähankintoihin tai -ongelmiin.

- Periaate on, että kukin terveyspalvelujen antaja vastaa omista tietojärjestelmistään, Kallio toteaa.

Hänen mukaansa lääkäreiden huolia ei vähätellä.

- E-reseptikokonaisuudessa on parantamisen varaa, mutta susi se ei ole. Kehittäminen vaatii aikaa ja yhteistyötä, ja järjestelmän hyvä käytettävyys on ehdottomasti osa potilasturvallisuutta.

Kallio muistuttaa, että paperijärjestelmässäkin tapahtui virheitä, mutta niitä oli mahdotonta systemaattisesti jäljittää.

Tieto: Monimutkaisuus on haaste

Järjestelmätoimittaja Tiedon liiketoimintajohtaja Hannu Puuronen sanoo, että rivinvaihto-ongelma oli harvinainen poikkeustilanne. Hän myöntää, että käsillä on ollut "sekaannuksen paikka", koska suunnitteluvaiheessa kaikkea potilastietojärjestelmien ja apteekkijärjestelmien välistä tiedonvälitystekniikkaa ei ollut standardoitu.

- Aivan kaikkia tilanteita ei ole voitu monimutkaista järjestelmää suunnitellessa ennakoida, Puuronen kertoo.

Hänen mukaansa jotkut toiminnot ovat osoittautuneet käyttötilanteessa epäloogisiksi. Myös kokemukset käyttäjän täydellisyysvaatimuksista Puuronen sanoo ymmärtävänsä, ja kertoo, että kehitystyötä tehdään jatkuvasti.

- Effica on rakennettu ensin terveyskeskuksiin, sitten laajennettu sairaalakäyttöön ja nyt e-reseptiin. Näin on ollut kovin vaikeaa rakentaa parasta mahdollista kokonaisuutta ja siksi loppukäyttäjän on noudatettava huolellisesti käyttöohjetta.

Effican e-reseptillä on nyt myös todenmukainen koulutusympäristö. Puurosen mukaan Kelan odotettiin tarjoavan reseptikeskukselle simulointiympäristön, mutta näin ei tapahtunut, Tieto rakensi sen yksin.

Luvassa suunta parempaan?

Sairaanhoitopiirit ovat koonneet e-reseptipulmat yhteen ja listaa on tarkasteltu Operin johdolla. Osapuolet ovat kokoontuneet tähän mennessä neljään kokoukseen, jossa on nostettu esiin raportoidut virheet ja kehittämisehdotukset.

Operin projektipäällikkö Riitta Konttisen mukaan työ on alkanut hyvin.

- Olemme yhdessä sopineet, miten suurimmat ongelmat korjataan. Tieto raportoi viikoittain, missä vaiheessa korjaukset ovat ja mihin päivitysversioon ne tulevat.

Konttinen kertoo, että konkreettisia tuloksia tästä uudesta aktiivisesta otteesta alkaa pian näkyä lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten suuntaan. Myös käytettävyysasiat aiotaan jatkossa nostaa agendalle.

Tiedon mukaan merkittävää kehitystä on luvassa ensi vuoden alussa, kun Effican lääkitysosio uudistuu.

- Lääkityskokonaisuus eli avolääkitys, osastolääkitys ja e-resepti on nyt voitu suunnitella alusta alkaen uudelleen. Uudistuksen myötä e-reseptin käyttäjän elämä muuttuu miellyttävämmäksi ja loogisemmaksi, Hannu Puuronen lupaa.

Virhe veisi käräjille

Tietojärjestelmäongelmat toivat mukanaan huolen potilasturvallisuudesta ja terveydenhuollon ammattilaisten oikeusturvasta.

Viime kädessä vastuu lääkemääräyksen sisällöstä on reseptin kirjoittaneella lääkärillä, niin myös sähköisen reseptin kohdalla, it-oikeuden dosentti Tomi Voutilainen Itä-Suomen yliopistosta sanoo.

- Jos eteen kuitenkin tulisi hoitovirhetilanne, jossa lääkäri ei ole voinut tietää ohjelmiston muuttavan reseptin sisältöä, se varmastikin ratkaistaisiin tuomioistuimessa.

Tällaisia tapauksia ei suomalaisissa oikeusistuimissa ole vielä käsitelty.