Monimutkaisimmillaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismallissa päättäjiä on kuin väkäsiä tutussa olkikoristeessa. Kuntien yhteenliittymien odotetaan suoraviivaistavan työnjakoa, mutta hallintohimmeleitä osataan askarrella edelleen. Jos lääkärien työarki toimii, hallintomalli on kuitenkin murheena pienimmästä päästä.

Kuntakenttä elää murrosvaihetta ja murroksen keskellä on lääkäri, joka haluaa hoitaa potilaansa rauhassa. Samalla kun kunnanisät nujuavat elintilansa puolesta, vastaanottohuoneessa herää aiheellinen huoli: Keitä potilaani kahden vuoden päästä ovat? Kuka päättää siitä mitä heidän kanssaan teen?

Työstämisvaiheessa olevien yhteenliittymien lopputulema on kiistattomasti mysteeri, ja toteutuneissakin liitoksissa yhteinen arki alkaa selvitä vasta hiljalleen.

- Epätietoisuus on omiaan synnyttämään huolta ja pelkoakin, tietää Kiimingin terveyskeskuksen johtava lääkäri

Irma Honkamaa

.

Pohjoispohjanmaalainen Kiimingin kunta liittyy 1.1.2013 Ouluun kolmen muun tervakaupungin naapuripitäjän kanssa. Terveyskeskuksessa on yhdeksän lääkärin virkaa, joista kaikissa on lääkäri. Kiitos terveyskeskuksen koulutusjärjestelmän ja noin 20 kilometrin päässä siintävän lääketieteellisen tiedekunnan Kiiminki on ollut nuorten lääkärien tavoittelema työpaikka.

Tammikuusta 2012 alkaen Oulu tuottaa myös Kiimingin sosiaali- ja terveyspalvelut. Honkamaa sanoo suoraan, että vaikutuksia työarkeen ei vielä tiedetä. Tulevasta vuodesta tiedetään sen verran, että kiiminkiläisten tekevät työnsä kuten tähänkin asti. Mutta mitä tapahtuu kuntaliitoksen myötä 2013?

- Kiimingin lääkäreitä mietityttää erityisesti se, että väestömäärään suhteutettuna Oulussa on vähemmän lääkäreitä, vaikka väestövastuuta ei olekaan. Paikallinen tuntuma on, että Kiimingin virkarakenne on riittävä, Oulussa virkoja on liian vähän, sanoo Irma Honkamaa.

Kuntaliitoksen myötä terveyspalveluja harmonisoidaan, mutta tarkemmat yksityiskohdat ovat vielä neuvottelupöydällä.

Rekrytoinnin valtti vai este?

Yhteistoiminta-alueista selvitystyötä tehnyt THL:n kehittämispäällikkö

Simo Kokko

varoittaa laittamasta perusterveydenhuoltoon paneutuvaa lääkäriä vastentahtoiseksi kiireapulaiseksi alueen toiseen pisteeseen.

- Haja-asutusalueille rekrytoinnin kannalta yhteistoiminta-alueet voivat olla valtti tai myös este. Jos laaja yhteistoiminta-alue saa maineen, että harvalukuiset lääkärit vastaavat laajan alueen palveluista tekemällä yhden päivän siellä ja toisen täällä, ympäristö ei muodostu rekrytoinnin kannalta vetovoimaiseksi, Kokko odottaa.

Toisaalta yhteistoiminta-alue voi Kokon mielestä olla myös mahdollisuus rekrytoinnille.

- Laajempi järjestämisen pohja voi taas tarkoittaa sitä, että aivan pienessä kunnassa ei ole ihan turvattomia ja haavoittuvaisia. Lisäksi pienessä kunnassa on yleensä joutunut kantamaan suurella todennäköisyydellä johtavan lääkärin työlään hallinnollisen kuorman. Nyt siltä voi välttyä pienessäkin kunnassa, kun hallintoa on keskitetty.

Karkaako päätöksenteko?

Himmeli-vertauskuva osuu sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioihin järjestämistavasta riippumatta, sillä vastattavaa ja vastaajia löytyy hallintokaaviosta useita. Kyse ei kuitenkaan ole siitä millä hallintomallilla päätöksiä tehdään, vaan siitä mitä hallinnolla saadaan aikaiseksi.

Simo Kokko huomauttaa, etteivät yhteistoiminta-alueet itse asiassa poikkea takavuosien kuntayhtymistä muutoin kuin sosiaalihuollon mukaantulon osalta. Kuntayhtymissä ylilääkärillä oli operatiivinen päätöksenteko hyppysissään, jos suinkin piti kulut annetun budjetin rajoissa. THL:n palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus -yksikön erikoistutkija

Liisa Heinämäki

sanoo, että parhaillaan tapahtuva päätösvallan siirtyminen kuntayhtymien johtavilta lääkäreitä isäntäkuntien virkamiehille on asia, joka huomataan usein viiveellä.

- Ei ole kauheasti nostettu esille, että päätöksenteko siirtyy isäntäkuntamallissa peruskunnan perusturvalautakunnalle ja lääkärijohtaja on yksi osa johtoporrasta. En sano että se on ongelma, tasapaino asiantuntijuuden ja hallinnon välillä täytyy vain löytää, Heinämäki sanoo.

Juuri kasvottomista ja kaukana arjesta sijaitsevista päätöksentekijöistä puhuvat huolissaan myös kiiminkiläiset terveyskeskuslääkärit. Lääkärit esittävät toiveita siitä, että mahdollisimman paljon saataisiin päättää jatkossakin paikallisesti. Irma Honkamaa on nähnyt tulevan mallin virkamiehet neuvottelupöydissä. Ehkä tilanne onkin samanlainen kuin huonosti äänieristetyssä kerrostalossa: kun naapureihin tutustuu, elämisen äänet muuttuvat kiusallisista turvallisiksi.

- Omat pelkoni ovat haihtuneet, kun olen päässyt tutustumaan ihmisiin neuvottelupöydissä. Kai se on vähän samanlaista kuin lapsella uudessa koulussa - sitä täytyy vain sopeutua, Honkamaa naurahtaa.

Lääkäreitä samassa veneessä

Jotta yhteistoiminta-alue tai kuntaliitos ei jää pelkäksi koristehimmeliksi, sekä päättäjien että työntekijöiden on ymmärrettävä työskentelevänsä koko alueen hyväksi, THL:n tutkijat summaavat. Liisa Heinämäki arvioi, että monissa kunnissa yhteenliittymien todellinen merkitys on jäänyt päätöksentekijöillä puolitiehen liitosta valmisteltaessa.

- Jos ensin pidetään kaikista omista palveluyksiköistä kiinni ja sitten ihmetellään kun säästöjä ei ala kuulua, on saatu ainoastaan aikaan hieno hallinnollinen sykkyrä, Heinämäki sanoo.

Hänen mukaansa kehittämisvoimaa ei löydy niin kauan kuin näköala jää oman kunnan rajojen sisälle. Simo Kokko sanoo, että kuntapäättäjien eripura voi ulottua valtuustosaleista myös lääkärin työpäivään.

- Kun lääkäri on saatu omaan kuntaan ja tämä käyttää mahdollisuuttaan tehdä työtä myös toisen yhteistoiminta-alueen kunnan terveysasemalla, oman kunnan päättäjät saattavat alkaa ohjailla ja kysyä, että mitä sinä siellä töitä teet. Kustannusten jakamisesta saatetaan olla epäluuloisia, mutta käytännössä yksittäisen lääkärin ratkaisuilla ei ole suurta vaikutusta kustannusten jakautumiseen, Kokko sanoo.

Lääkärien vastaanottohuoneissa rahavirtoja tärkeämpää on varmastikin ollut se, miten oman työpaikan menetelmät ovat saaneet muotoutua. Simo Kokko sanoo painottaneensa lääkärikoulutuksissa lääkärikunnan keskeistä roolia kuntien yhteisessä toiminnassa.

- Itse olen opettanut, että lääkäreillä pitää olla vapaus järjestää tietyissä rajoissa omaa työympäristöään, aikatauluaan ja viikko-ohjelmaansa. Ei pidä kuvitella, että joku voi kertoa lääkärillä miten hän tuolissaan istuu ja töitänsä tekee.

Kainuu kokeili maakunnallisia palveluja

Sosiaali- ja terveyspalvelujen antamisesta isompiin käsiin on kerrytetty kokemusta Kainuun mallissa. Hallintokokeilu on liipaisimella - syynä on juuri kuntien vastahanka maksujenjakokysymyksissä.

Tuula Sassi kuului mallin suunnittelutyöryhmään Kajaanin johtavana lääkärinä, mutta siirtyi potilastyöhön vuoden kuluttua hallintokokeilun aloittamisesta. Kainuun maakunnassa perusterveydenhuolto on jaettu kolmeen alueeseen, joista Sassi työskentelee terveyskeskuslääkärinä 22 000 asukkaan Sotkamo-Kuhmossa. Hänen mukaansa omaa osaamistaan saa tarjota koko maakuntaan ja siihen myös kannustetaan: työmatka on työaikaa.

- Esimerkiksi geriatrit eivät ole vain Sotkamon, Kajaanin tai Vuolijoen, vaan he jakavat osaamistaan pitämällä vastaanottoa kaikilla seutukunnan terveysasemilla. He ovat tykänneet, kun saavat tehdä mitä haluavat ja osaavat, Sassi sanoo.

Hän jakaa työaikansa puoliksi Sotkamon ja Hyrynsalmen kesken ja paikkaa lääkäripulaa tarvittaessa myös muualla maakunnassa.

- Kun olen tehnyt lääkärin työtä 22 vuotta, on virkistävää, ettei sitä tarvitse tehdä yhdessä kopissa aina samojen potilaiden kanssa. Yhteenliittymien resurssisiirrot ovat mahdollisuus, eivät uhka. Pakolla ei kuitenkaan saada hyviä tuloksia. Meillä suurin osa tekee työtä yhdessä pisteessä.

Resurssien jakoa on Tuula Sassin mukaan sekin, että nyt yhden tai kahden kuntalaisen sairastuminen vakavasti ei voi tyhjentää kunnan erikoissairaanhoidon kassaa, sillä kulut jyvitetään kuntien kesken. Hän kokee potilaiden hoidon edistämisen helpottuneen palvelujen maakunnallisen järjestämisen ansiosta.

- Erikoissairaanhoitoa voi konsultoida helpommin, kun ei tarvitse miettiä, että nyt tästä nasahtaa meidän kuntaan lasku. Ja me olemme ainakin kokeneiden konkarien kanssa niin kasvotuttuja, että puhelimessa on helppo työskennellä, hän naurahtaa.

Sassi sanoo, että hänen mielestään kuntayhtymä, kuntaliitos tai muu niiden keskinäinen sitoumus on ainoa järkevä ja eteenpäin vievä tapa tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja.

Mutta toistaiseksi Kainuun maakunnassa kiistellään siitä, tuliko kokeilusta säästöjä vai ei.