1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Hoitosuositus uudistaa sydämen vajaatoiminnan kliinistä luokittelua
Tiede­pääkirjoitus 40/2016 vsk 71 s. 2478

Hoitosuositus uudistaa sydämen vajaatoiminnan kliinistä luokittelua

Kuvituskuva 1

Jyri Lommi

dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri

HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, sydänlinja

Sydämen vajaatoiminnan taustalla on tavallisimmin pitkälle edennyt sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus. Vajaatoiminnalle tyypillisten oireiden tai kliinisten löydösten herätettyä epäilyn oireyhtymästä on ratkaistava lisätutkimusten tarve ja hoidon aloittaminen. Tiedossa oleva sydänsairaus johdattaa nopeasti ajatukset oikeaan suuntaan, mutta epävarmoissa tilanteissa lisäselvitysten perusteena voidaan käyttää natriureettisia peptidejä. Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC) tuoreessa hoitosuosituksessa (11 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.) jatkotutkimuksiin ohjaava raja-arvo on valittu matalaksi (proBNP ≥ 125 pg/ml tai BNP ≥ 35 pg/ml), jotta testi sulkisi pois oireyhtymän mahdollisimman hyvin. Tämä voi kuitenkin tuottaa vääriä positiivisia löydöksiä ja johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin. Testitulos tuleekin suhteuttaa kliinisiin löydöksiin ja ottaa huomioon ikä- ja sukupuolikohtaiset viitearvot.

Sydämen vajaatoiminnan mekanismi on jaoteltu aiemmissa hoitosuosituksissa systoliseksi tai diastoliseksi toimintahäiriöksi, vaikka itse asiassa systolista vajaatoimintaa sairastavilla on lähes aina myös diastolinen toiminta häiriintynyt. ESC:n uudessa hoitosuosituksessa jaottelu perustuu kuvantamistutkimuksissa määritettyyn vasemman kammion ejektiofraktioon (EF). Samaa perustetta on käytetty useimmissa hoitotutkimuksissa.

Uusi jaottelu perustuu vasemman kammion ejektiofraktioon.

Vajaatoiminnalla, jossa vasemman kammion supistusvireys on selvästi heikentynyt (EF < 40 %) (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), tarkoitetaan systolista vajaatoimintaa. Sydämen supistusvireyden ollessa normaali (EF ≥ 50 %) vajaatoiminnan taustamekanismina on diastolinen toimintahäiriö (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Harmaata aluetta on lievästi heikentynyt vasemman kammion supistusvireys (EF 40–49 %) (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF), ja siitä on vähän tutkimustietoa.

HFrEF:ssä ennustetta parantavan lääkityksen peruspilareita ovat edelleen ACE:n estäjä (tai AT-reseptorin salpaaja) ja beetasalpaaja, oireiden hoidossa puolestaan diureetit. Jos näiden lääkkeiden yhdistelmästä huolimatta oireet jatkuvat, tulee lääkitykseen liittää mineralokortikoidireseptorin (MRA) estäjä (spironolaktoni tai eplerenoni). Jos oireet jatkuvat optimaalisesta kolmoislääkityksestä huolimatta, voidaan harkita ACE:n estäjän korvaamista uusimmalla vajaatoiminnan hoitoon kehitetyllä lääkkeellä, neprilysiinin estäjän ja AT-reseptorin salpaajan yhdistelmällä (sakubitriili/valsartaani), jolla on osoitettu oireita lievittävä ja ennustetta parantava teho näillä potilailla (22 McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym; PARADIGM-HF Investigators and Coordinators. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.). Kokemukset lääkkeen käytöstä ovat tosin vielä vähäisiä ja kysymyksiä pitkäaikaisvaikutuksista on herännyt (11 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.,33 Feldman AM. Neprilysin inhibition in the time of precision medicine. J Am Coll Cardiol HF, verkossa ensin 12.4.2016, doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.016).

HFpEF-potilaiden tutkimuksissa hoitojen vaikutukset oireisiin ja ennusteeseen ovat olleet vähäisiä. ESC:n hoitosuosituksessa korostetaankin entiseen tapaan syysairauden ja muiden tilaan vaikuttavien sairauksien hoidon merkitystä.

Lue myös

Optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikeasti oireileville voidaan tarjota valikoidusti apua laitehoidoilla. Meta-analyyseissä resynkronisaatiohoidon tulosta on ennustanut parhaiten QRS-kompleksin kesto (44 Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013;34:3547–56.,55 Woods B, Hawkins N, Mealing S ym. Individual patient data network meta-analysis of implantable cardiac devices. Heart 2015;101:1800–6.). Hoito tehoaa parhaiten, kun QRS-kompleksi on vasemman haarakatkoksen kaltainen ja sen kesto on ≥ 150 ms. Nykytiedon valossa hoitoarvio kannattaa tehdä vaikeasti oireileville potilaille myös, vaikka QRS-kompleksin kesto olisi lyhyempi, ≥ 130 ms, jos EKG:ssä todetaan vasen haarakatkos.

Hoitosuosituksiin on siivilöity ja tiivistetty kriittisesti arvioitua tietoa. Parhaimmillaan ne auttavat juurruttamaan uusia toimintatapoja ja hoitoja kliiniseen työhön ja nopeuttavat tarpeettomien hoitokäytäntöjen poistumista. Edelleen on kuitenkin kysymyksiä, joissa tutkimusnäyttö on vähäistä tai osin ristiriitaista. Silloin hoitosuositus voi nojata asiantuntijoiden näkemyksiin, kunnes tutkimustietoa saadaan lisää.

Kirjoittajat
Jyri Lommi
dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri
HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, sydänlinja
Kirjallisuutta
1
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.
2
McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym; PARADIGM-HF Investigators and Coordinators. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
3
Feldman AM. Neprilysin inhibition in the time of precision medicine. J Am Coll Cardiol HF, verkossa ensin 12.4.2016, doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.016
4
Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013;34:3547–56.
5
Woods B, Hawkins N, Mealing S ym. Individual patient data network meta-analysis of implantable cardiac devices. Heart 2015;101:1800–6.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Avi asetti uhkasakon – Nurmeksen yöpäivystys pitää lopettaa

Määräykseen sisältyy 200 000 euron uhkasakko.

Tieteessä
Laihduttamisyritykset kasvattivat riskiä lihoa ja sairastua tyypin 2 diabetekseen

Alun perin normaalipainoiset laihduttajat lihoivat enemmän 11 vuoden aikana kuin ne normaalipainoiset, jotka eivät laihduttaneet.

Ajassa
Missä maskisuositus viipyy?

Lääkärit suosittelevat Twitterissä suojaamaan maskilla itseään ja muita koronavirukselta.

Ajassa
FinnHELP tarjoaa tukea päivystyksen työntekijöille korona-aikana

- Korona on tehnyt terveydenhuollon ammattilaiset näkyviksi kokonaisina, sanoo Sari Ridell.

Ajassa
Koronahuoli näkyi kesätöissä

Erityisesti vanhemmat potilaat ottivat epidemian puheeksi, Rebekka Laitinen kertoo.

Ajassa
Mielekäs vapaa-aika painaa lääkäriopiskelijoiden työpaikan valinnassa

Useimmat Oulun yliopiston lääketieteen opiskelijat haluavat tehdä osa-aikaista työtä valmistuttuaan.