Erikoismaksuluokasta sopimuslääkärijärjestelmään
Erikoismaksuluokkajärjestelmän uudistaminen sopimuslääkärijärjestelmäksi on loppusuoralla. Tarkoitus on jo ensi vuonna ottaa käyttöön uusi entistä laajempaan käyttöön sopiva järjestelmä, joka tarjoaa potilaille oikeuden valita hoitava lääkärinsä sairaalassa. Asiaa valmistelleen työryhmän raporttiluonnos valmistui jo lokakuun lopulla, mutta päätöksenteko asiassa on viivästynyt toisaalta meneillään olevien tuloneuvotteluiden, toisaalta muutamien avoinna olevien yksityiskohtien, kuten palvelualojen lääkärien aseman takia.
Erikoismaksuluokkatyöryhmä asetettiin joulukuussa 1993 solmitun lääkärisopimuksen yhteydessä. Lääkäriliiton, Kunnallisen työmarkkinalaitoksen, Kuntaliiton sekä sosiaali- ja terveysministeriön edustajista koostuvan työryhmän tehtäväksi annettiin järjestelmän uudistaminen siten, että siihen liittyneet epäkohdat poistetaan ja se saadaan paremmin sairaaloiden toimintoja ja tuloksellisuusvaatimusta tukevaksi. Lääkärien eml-palkkiota oli määrä tarkastella osana palkkausjärjestelmän kehittämistä ja sovittaa toimenpideluettelot yhteen lisätyöjärjestelmän kanssa.
Työryhmässä päästiin yksimielisyyteen uudistuksen keskeisistä periaatteista jo tammikuussa 1995, mutta sopimuksenteko kaatui tuolloin päivystyskorvauksia koskeneisiin kiistoihin Lääkäriliiton ja kuntatyönantajan välillä. Työryhmän toiminta lamaantui pariksi vuodeksi, mutta tämän vuoden aikana neuvotteluja on taas käyty tosimielellä ja tuloksena on viittä vaille valmis sopimus.
Työryhmä ehdottaa erikoismaksuluokkajärjestelmän korvaamista sopimuslääkärijärjestelmällä. Sopimuslääkärijärjestelmä antaa potilaalle oikeuden lisämaksua vastaan valita hoitoonsa tai tutkimukseensa osallistuvat lääkärit sekä varmuuden, että nämä lääkärit hoitavat häntä henkilökohtaisesti. Muuta etuutta järjestelmä ei potilaille tuo, vaan heihin sovelletaan täysin samoja sääntöjä kuin muihinkin potilaisiin.
Potilaan valintaoikeus keskeinen
Potilaan hoitoon tai tutkimukseen osallistuva lääkäri voi olla hoitava lääkäri tai muu potilaan hoidossa tarvittava lääkäri tai konsultoiva lääkäri. Hoitoon sitoutuneista lääkäreistä sekä tutkimus- tai hoitosuunnitelmasta sovitaan potilaan kanssa tehtävässä kirjallisessa sopimuksessa, joka sisältää samalla arvion hoidon kokonaiskustannuksista. Potilas voi myös halutessaan valita ainoastaan yhden hoitavan lääkärin, vaikka hoito käsittäisi kokonaisuuden, joka yleensä edellyttää tiettyjen lääkärien yhteistyötä. Potilas maksaa sopimuslääkärijärjestelmän toteuttamisesta sairaalalle aiheutuvat lisäkustannukset omakustannusperiaatteen mukaisesti. Varsinaisten sopimuslääkäripalkkioiden lisäksi potilas maksaa myös niihin liittyvät sotu-maksut, jotka aiemmassa eml-järjestelmässä jäivät sairaaloiden kustannuksiksi. Maksuista on tarkoitus säätää tarkemmin asiakasmaksulaissa ja -asetuksessa.
Sairaanhoitopiiri maksaa potilaan valitsemille lääkäreille sopimuslääkäripalkkiot, joiden raamit määritellään lääkärien virkaehtosopimuksessa. Sairaanhoitopiiri voi tarkemmin päättää palkkioista paikallisten olosuhteiden mukaisesti.
Sopimuslääkärijärjestelmässä on tarkoitus noudattaa samaa toimenpidenimikkeistöä kuin sairaalalääkärien lisätyöjärjestelmässä, mikä merkitsee huomattavaa laajennusta entiseen eml-nimikkeistöön verrattuna. Toimenpiteiden hintaraamit sopimuslääkärijärjestelmää varten on kuitenkin vielä vahvistamatta.
Käyttöön kaikilla erikoisaloilla
Sopimuslääkärijärjestelmä voidaan, toisin kuin eml-järjestelmä, ottaa käyttöön kaikenlaisissa sairaaloissa ja kaikilla erikoisaloilla ja sitä voidaan soveltaa yhtä hyvin vuodeosastolla kuin poliklinikalla hoidettaviin potilaisiin. Mahdolliset rajaukset tehdään paikallisesti. Käytön laajuuteen vaikuttavat sairaanhoitopiirin ja sen toimintayksiköiden resurssit ja muut toiminnalliset perusteet, lääkärien halukkuus sitoutua järjestelmään sekä viime kädessä potilaiden hoidolliset tarpeet ja heidän ilmaisemansa kysyntä. Psykiatrisen hoidon osalta työryhmä ehdottaa sopimuslääkäritoiminnan aloittamista kokeiluluonteisesti erikoissairaanhoidon mielenterveystyössä.
Työryhmä on lähtenyt siitä, että sopimuslääkärinä voivat toimia ainoastaan erikoislääkärit, mutta he voivat olla pää- tai sivuvirkaisia tai työsopimussuhteisia. Toimen väliaikaisuus tai osa-aikatyö ei ole este sopimuslääkärinä toimimiselle.
Järjestelmää kehitettäessä on pidetty tärkeänä, että lääkäreiden työn pääpaino pysyy normaalijärjestelmään kuuluvien potilaiden hoidossa. Siksi sairaanhoitopiirin tulee asettaa rajat sille, kuinka monta prosenttia piirin tai yksittäisen lääkärin potilaista korkeintaan voi olla sopimuslääkärijärjestelmään kuuluvia.
Päätöksen sopimuslääkärijärjestelmän käyttöönotosta tekee sairaanhoitopiiri eikä siis enää lääninhallitus kuten eml-järjestelmässä. Tähän liittyy Lääkäriliiton mielestä yksi uuden järjestelmän riskeistä, sillä kokemukset paikallisen työnantajan päätösvallasta esimerkiksi harkinnanvaraisten palkkaelementtien käytössä eivät ole kovin hyviä. Sairaanhoitopiirien edustajat ovat kuitenkin vakuuttaneet valmiuttaan järjestelmän käyttöön, varsinkin kun niille ei enää jatkossa aiheutuisi kustannuksia järjestelmään liittyvistä sotumaksuista.
Vaikein kysymys uuteen järjestelmään siirryttäessä näyttää olevan, miten turvata ns. palvelualojen lääkärien ansiotason säilyminen. Sopimuslääkärijärjestelmässä potilas voisi valita esimerkiksi ainoastaan leikkaavan kirurgin, jolloin ainoastaan hän saisi sopimuslääkäripalkkion. Anestesia- ja röntgenlääkärinkin valintaan useimmilla potilailla lienee intressiä, mutta harva potilas edes tietää, että tutkimuksissa tarvitaan kliinisen kemian tai kliinisen mikrobiologian alan lääkärien asiantuntemusta.
Lääkäriliitto on esittänyt laboratorioalan lääkärien etujen turvaamiseksi erilaisia ratkaisumalleja, joista ei työnantajapuoli ole kuitenkaan toistaiseksi innostunut. Malleina on ehdotettu esimerkiksi erillisen laboratoriopalvelumaksun perimistä sopimuslääkärien potilailta tai henkilökohtaisen lisän maksamista näille lääkäreille. Kysymys on korkeintaan muutaman kymmenen lääkärin palkkioista.
Kela-korvauksista uusi ongelma
Potilaiden kannalta ongelmaksi on nousemassa kansaneläkelaitoksen pidättyväinen kanta sopimuslääkäripalkkioiden sairausvakuutuskorvauksiin. Eml-palkkioista potilas on saanut sairausvakuutuskorvauksen, mutta nyt on Kelan taholta esitetty tulkinta, että sopimuslääkärin palkkio ei olisikaan sairausvakuutuslaissa tarkoitettu lääkärin palkkio vaan sairaalan lääkärille maksama lisäansio, jonka kustannuksiin potilas välillisesti osallistuu. Kelan kirjelmässä todetaan kysymyksen olevan tulkinnanvarainen ja kaipaavan sairausvakuutuksen roolin syvempää pohdintaa. Sairaalan poliklinikalla perittävien sopimuslääkäripalkkioiden korvaaminen on Kelan mukaan joka tapauksessa voimassa olevien säännösten vastaista.
Kelan nihkeä suhtautuminen sopimuslääkärijärjestelmään johtuu myös lisäkustannusten pelosta.
Erikoismaksuluokkajärjestelmästä aiheutuvien sairausvakuutuskorvausten arvioidaan tänä vuonna olevan noin 10 miljoonaa markkaa. Lääkäriliiton ja KT:n yhteisen palkkatutkimuksen mukaan eml-palkkiot ovat sairaalalääkäreillä nykyisin keskimäärin 468 markkaa kuukaudessa.
Potilaiden, lääkärien ja sairaaloiden etu
Lääkäriliitto pyrkii siihen, että edellä mainitut avoimet kohdat sopimuslääkärijärjestelmässä saataisiin ratkaistuksi ja uusi järjestelmä voitaisiin ottaa käyttöön mahdollisimman pian. Se antaisi nykyistä suuremmalle osalle lääkärikunnasta mahdollisuuden hoitaa omia potilaitaan sairaalassa ja toisi samalla tervetulleen lisän heikkoon peruspalkkaan, millä on merkitystä myös sairaaloiden lääkärityövoiman saatavuudelle. Kuntatyönantaja on ilmaissut kannattavansa tällaisten kannustavien palkkausmallien käyttöönottoa.
Sopimuslääkärijärjestelmä vastaa sairaaloiden pyrkimystä asiakaslähtöiseen palveluun. Nyt esitetty malli antaa sairaanhoitopiireille mahdollisuudet toteuttaa järjestelmä siten, että se tukee erikoissairaanhoidon toiminnallisia tavoitteita eikä aiheuta kustannuksia julkiselle terveydenhuollolle. Potilaalle oikeus valita oma lääkärinsä on keskeinen keino vaikuttaa omaan hoitoonsa ja saada yksilölliset toiveensa huomioon otetuksi.
