Erikoislääkäreitä terveydenhuollon etulinjaan?
Suomalaisessa terveydenhuollon slangissa käsitteet perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat saaneet kovin organisaatiokeskeisen merkityksen. Alun perin toiminnallisista termeistä on tullut järjestelmille alisteisia. Kun puhumme perusterveydenhuollosta, tarkoitamme terveyskeskusta ja sen organisaation toimintaa. Erikoissairaanhoito taas viittaa sairaanhoitopiiriin ja sen toimintaan. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon käsitteet ovat vieraantuneet alkuperäisistä merkityksistään toimintoina ja muotoutuneet kuvaamaan organisaatioita.
Kansallinen terveysprojekti lanseerasi uuden käsitteen lähipalvelut, jolla ei ole vielä organisatorista vastinetta. Lähipalvelut viittaa toistaiseksi yksinomaan toimintoihin. Lähipalvelujen toimintoja ovat kansallisen terveysprojektin loppuraportin mukaan ehkäisevä terveydenhuolto, äkillisesti sairastuneiden hoito, avohoidon vastaanottopalvelut, pääosa kroonisten sairauksien hoidosta, osa kuntoutuksesta, hammashuolto, vanhusten hoito, mielenterveystyön avopalvelut sekä työterveyshuolto. Nämä toiminnot projektin loppuraportti esitti toteutettaviksi seudullisena toiminnallisena kokonaisuutena. Valtioneuvoston päätös terveydenhuollon linjauksista 11.4.2002 korvasi kuitenkin lähipalvelut perusterveydenhuollon käsitteellä puhuessaan seudullisena toiminnallisena kokonaisuutena järjestettävistä palveluista.
Terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin budjetit kilpailevat keskenään ja näyttäytyvät usein myös toisilleen vastakkaisina. Kahden terveysbudjetin väliset jännitteet - ja samalla terveydenhuollon pirstaleisuus - heijastuvat arkipäivään monin tavoin. Kallis erikoissairaanhoito (organisaatio) näyttäytyy vastakohtana taloudelliselle perusterveydenhuollolle (organisaatio). Sopimusohjaus säästää erikoissairaanhoidon (organisaation) kustannuksia. Erikoissairaanhoidon (organisaation) kustannushallintaa on tavoiteltu myös siirtämällä terveyskeskuksen (organisaation) budjettiin aiemmin sairaanhoitopiireille kuuluneita palveluja, esim. psykiatrisen avohoidon palvelut useissa kunnissa. Onko tällöin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajaviiva muuttunut? Organisaation tasolla on, mutta toiminnallisina kokonaisuuksina välttämättä ei. Siirtyneet palvelut ovat säilyneet erikoislääkärijohtoisina ja siinä mielessä toiminnallisesti erikoissairaanhoitona.
Missä tulisi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajan kulkea? Tähän kysymykseen on saatu uutta valoa laajasta ja paljon keskustelua herättäneestä tutkimuksesta Kaiser vs. NHS (BMJ 2002;324:135-141). Tutkimuksessa vertailtiin amerikkalaisen Health Maintenance-organisaation (Kaiser Permanente Kaliforniassa) ja brittiläisen NHS:n suorituskykyä, tehokkuutta ja toiminnallisia eroja. Tutkimuksen kohteina olivat taloudelliset panokset, palvelujen saatavuus, kyky reagoida potilaiden tarpeisiin sekä joukko laatuindikaattoreita.
Hyvää tasoa edustavan amerikkalaisen vakuutusjärjestelmän (Kaiser) ja brittiläisen verorahoitteisen kansallisen terveydenhuollon (NHS) kustannustaso asukasta kohti oli suunnilleen sama. Hoitotuloksissa Kaiser kuitenkin peittosi NHS:n kaikilla käytetyillä mittareilla. Kaiserin potilailla hoitoon pääsy oli nopeampaa, erikoislääkärille päästiin helpommin, jonotusajat olivat kuusi kertaa lyhyemmät, kyky reagoida potilaiden tarpeisiin oli parempi. Lääkärin potilasta kohti käyttämä aika vastaanotolla oli NHS:ssa keskimäärin 8,8 minuuttia ja Kaiser Permanentella 20 minuuttia. Palveluvalikoima oli molemmilla suunnilleen samankaltainen, ja molemmissa järjestelmissä väestö oli sataprosenttisesti vakuutettu. Lisäksi Kaiser tarjosi lääkäreille huomattavasti korkeamman tulotason.
Mikä teki toisesta palvelujärjestelmästä toista paremman? Näyttäisi siltä, että tärkein ero oli erilainen perusterveydenhuollon toimintamalli. Kaiser ei noudattanut eurooppalaista General Practice- tai portinvartijamallia. Kaiserin keskeinen ero NHS:aan oli siinä, että se tarjosi joukon erikoislääkäripalveluja suoraan etulinjassa. Perusterveydenhuollon valikoimaan kuului hyvin suuri määrä erikoislääkärien palveluja ja molemmilla toiminnoilla oli yksi yhteinen terveysbudjetti. Näin voitiin vähentää lähetemäärää, mahdollistaa monimuotoisempia toimintoja perusterveydenhuollossa sekä vähentää sairaaloiden käyttöä. Tuhatta asukasta kohti Kaiserilla oli vuodessa 270 sairaalapäivää ja NHS:lla 1 000.
Mitä me voisimme oppia kahden järjestelmän vertailusta? Eurooppalaisen mallin terveyspolitiikka on pyrkinyt tekemään perusterveydenhuollosta kustannushallinnan organisaatiota, joka säästäisi erikoissairaanhoidon kustannuksia. Näin myös Suomessa. Kahden eri budjetin puitteissa on mm. lähetepakolla ja lähetemäärän poliittisesti ohjatulla säätelyllä (sopimusohjauksen mallit) voitu hallita sairaanhoitopiirien kustannuksia. Mutta onko säästö ollut todellista? BMJ:n tutkimus viittaa siihen, että välttämättä ei. Siksi olisikin toivottavaa saada meilläkin aikaan vertailevia kokeiluja, joissa voitaisiin selvittää, miten vaikuttaisi palvelukokonaisuuteen se, että erikoissairaanhoito (organisaationa) ei olisi perusterveydenhuollon (organisaationa) vihollinen, vaan molemmat toiminnot täydentäisivät toisiaan ilman tarpeetonta vastakkainasettelua.
Kaiserin mallia tarkasteltaessa on ilmeistä, että Suomen olosuhteissa sairausvakuutuksen kautta on voitu toteuttaa paljon niitä hyviä ominaisuuksia, joilla Kaiser erottautui Britannian kansallista terveydenhuoltoa tehokkaammaksi. Sairausvakuutushan on mahdollistanut osittaisen vapaan lääkärivalinnan erikoislääkäripalveluissa ja matalan kynnyksen erikoislääkärille pääsyssä. Kokemukset tästä ovat olleet myönteisiä.
Olisiko aika etsiä ennakkoluulottomasti uusia toimintamalleja myös kuntien järjestämän terveydenhuollon sisällä? Voitaisiinko sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten jyrkkään rajaan hakea joustoa kehittämällä vastaavia valinnanvapauden elementtejä ja matalaa kynnystä erikoislääkärille pääsyssä Kaiserin mallia myötäillen?
