Tupo-neuvottelut ovat tätä kirjoittaessani tauolla (maanantai-iltana 6.11.). Palkansaajakeskusjärjestöjen ja työnantajaleirin näkemykset palkankorotusten tasosta ovat etäällä toisistaan. Toinen puhuu työllisyydestä ja tuottavuudesta, toinen jakovarasta ja oikeudenmukaisuudesta. Toisaalta työntekijäjärjestöillä keskenään näyttäisi olevan suurempi skisma kuin perinteisesti kapitalistien ja duunareitten välillä. Ilkeimpiä heittoja ei odottaisi toiselta työntekijäjärjestöltä. Paperitehtaan pysäyttäminen kun on edelleen huomattavan paljon kalliimpi so. tehokkaampi painostuskeino kuin päiväkodin tai kirjaston sulkeminen. Lappu sosiaalitoimiston tai lastenneuvolan luukulla ei taida Etelärannan työnantajapalatsissa edes tulla huomatuksi.

Sekä työnantajaleiristä että vientiliitoista kaikuneet kommentit ovat olleet diagnostisia. Jakovara, tuottavuus, alakohtainen ja yrityskohtainen menestys eivät nyt eivätkä koskaan tule perinteisten laskentatapojen mukaan riemastuttamaan julkisen terveydenhuollon työntekijöitä. Automatisointi nostaa elektroniikkateollisuuden tai laboratorion tehokkuuslukuja, mutta potilaan kohtaamista, koskettamista, tutkimista ja kommunikaatiota ne eivät korvaa. Vaikka lääkärimäärä on Suomessa korkeampi kuin koskaan, kärsivät sekä potilaat että lääkärit vastaanottotilanteen kiireisyydestä. Internet ja mobiiliverkot kenties kehittävät viestintää, mutta eivät poista tapaamisen merkitystä. Palpaatio, auskultointi ja potilaan havainnointi eivät vielä onnistu virtuaalisesti. Kuunteleminen ja empatia kliinisen osaamisen lisäksi on se, mitä meiltä odotetaan - ei liukuhihnaa eikä kappaletavara-ajattelua.

Samalla kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri kasvaa mammutin mittoihin, tapahtuu myös yksityissektorilla fuusioitumista. Pientä yritystä ketjuuntumiseen ja korttelivastaanottojen yhdistymiseen oli nähtävissä laman aikana, mutta nyt näyttää vauhti kiihtyvän. Mehiläisen ja turkulaisen Tohtoritalon fuusio ja kehitysyhtiö CapManin tekemä lähes 300 000 markan tarjous osakkeenomistajille on herättänyt kollegoita keskustelemaan ammatinharjoittamisen ehdoista.

Idealisti näkee praktikuksen aseman puhtaimmillaan yksittäisenä kotivastaanottona perinteiseen eurooppalaiseen malliin - itsenäinen päätösvalta ja vastuu toiminnasta, laadusta ja hinnoittelusta. Pragmaatikko pohtii vähemmän eroja kunnallisen poliklinikan ja ison yksityisklinikan välillä. Riittää kunhan vastaanotto on täysi, palvelu pelaa ja tili on riittävä... Onko siis yhdentekevää se, kuka terveydenhuollon palvelut järjestää? Onko julkinen työnantaja turvallisempi joskin nuukempi kuin mahdollisesti pörssiin tähtäävä yksityinen firma? Onko kunnallinen viranhaltija kivempi esimies kuin bisneshenkisen lääkäriaseman toimitusjohtaja? Onko loputon julkinen juustohöylääminen eettisempää kuin yksityisketjun kustannustehokkuuden vaatimus? Suuri koko ei tehne työnantajasta tai vuokraisännästä huonompaa. Ja onko tolkuton säästäminen tai taloudellinen tuottovaatimus kliinikolle samantekevää?

Viitteitä yksityissektorin kasvusta on runsaasti, suuret ikäluokat siirtyvät eläkkeelle huomattavasti edeltäjiään varakkaampina ja laatutietoisempina. Jatkossa yksityispraktiikka ei enää ole oman julkisen toimen ohella tehtyä harrastusta vaan aito vaihtoehto kuntauralle. Ruotsalaiset lääkärit käyvät parhaillaan samaa keskustelua, samoin brittilehdissä on pohdittu non-profit ja for-profit yksiköiden eroja tuloksissa, etiikassa, priorisoinnissa ja lääkärien työllistäjänä. Lääkäriliitossa on myös keskusteltu aiheesta, mutta mitään suosituksia ei toistaiseksi ole tehty. Praktikukset ja osakkeenomistajat toimivat oman harkintansa mukaan.

Terveydenhuollon palvelujärjestelmässä tapahtuu siis runsaasti. Paluuta monoliittiseen kuntajärjestelmään ei enää ole. Kuntasektori voisi toki vielä kilpailulla panna kampoihin kasvavalle yksityisyritteliäisyydelle. Kunnilla vain ei näytä olevan siihen intoa jos sitten rahaakaan. Valinnanvapaus on tärkeä arvo niin potilaalle kuin lääkärillekin. Siinä mielessä on hyvä, että vaihtoehtoja löytyy.

Jos lääkärikunta aikoo muutakin kuin vikistä tässä muutoksessa ja haluaa olla pelinappulaa tärkeämpi toimija kehityksessä, olisi lääkärien vahvistettava omaa yrittäjyyttään ja haettava rohkeasti myös johtaja-asemia. Terveydenhuolto tuskin tulee muodostumaan optioautomaatiksi kenellekään meistä, mutta ammatinharjoittamisen autonomia säilyy vain, jos pysymme mukana kehitystyössä ja päätöksenteossa ja yksityissektorilla myös omistajuudessa. Kliininen työ on tärkeä perusasia, mutta kaikkea omistamista, johtamista, valtaa ja kehittämistä ei pidä päästää muiden käsiin. Muutoin on ammattikunnan asema jatkossa valitsemista kahden kehnon työnantajan välillä.