Lehti 8: Liitto toi­mii 8/1993 vsk 48 s. 723

Lääkäriliiton työryhmän ehdotus palvelu- ja rahoitusjärjestelmän uudistamiseksi: Valinnanvapaus ja perusturva terveydenhuollossa

Lääkäriliiton hallituksen asettama työryhmä esittää, että terveyspalvelujen tason ja kehityksen turvaamiseksi terveydenhuollon rahoituksessa siirryttäisiin verovarojen asemesta vakuutuspohjaiseen järjestelmään. Uudistuksen tavoitteina on taata kaikille hyvä terveyden- ja sairaanhoidon perusturva maksukyvystä riippumatta sekä tarjota potilaille oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa. Lääkäriliitto on 9.3. luovuttanut työryhmän raportin sosiaali- ja terveysministeri Jorma Huuhtaselle ja ehdottanut, että ministeri käynnistäisi yhteiskunnallisesti laaja-alaisen selvitystyön terveydenhuollon rahoituspohjan ja kehitysmahdollisuuksien turvaamiseksi.

Suomen terveydenhuoltoa koettelevat parhaillaan monet muutokset: taloudellinen kasvu on pysähtynyt ja kilpailu verovaroista kasvaa samalla kun valtakunnallinen ohjaus vähenee, alueelliset erot korostuvat ja rahapula vaikeuttaa uusien tehokkaiden hoitokeinojen käyttöä. Huolestuneena terveydenhuollon tason säilymisestä ja kehitysmahdollisuuksista Lääkäriliiton hallitus asetti tammikuussa 1992 työryhmän selvittämään erilaisia julkisen ja yksityisen sektorin palveluiden yhteensovittamisen vaihtoehtoja ja valmistelemaan liiton linjanvetoja terveydenhuoltojärjestelmän kehittämiseksi. Työryhmän puheenjohtajaksi nimettiin Kale Juva, jäseniksi Antti Jäättelä, Klas Winell ja Markku Äärimaa sekä sihteeriksi Santero Kujala. Seuraavassa on tiivistelmä työryhmän raportista Valinnanvapaus ja perusturva terveydenhuollossa

Uudet uhkakuvat

Maamme terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu toimimaan pääosin julkisilla voimavaroilla. Kuntien tehtävänä on ollut sekä palveluiden järjestäminen että rahoittaminen. Valtio on ohjannut toimintaa sitovilla määräyksillä ja valtionosuuksilla. Jatkuvan kasvun aikakaudella järjestelmä on kehittynyt hyvin. Suomen terveydenhuoltoa voidaankin pitää korkeatasoisena ja palvelujen saatavuuden suhteen tasa-arvoisena.

Nyt taloudellinen kehitys on pysähtynyt ja taloudelliset syyt pakottavat julkisten palveluiden leikkaamiseen. Voimavarojen vähentäminen ei anna mahdollisuuksia terveydenhuollon kehittämiseen ja jotkut peruspalvelutkin alkavat olla uhattuina.

Lääketieteen ja teknologian kehitys on tuonut käyttöön yhä tehokkaampia ja samalla usein kalliimpia hoitomuotoja, joita ei kuitenkaan ole mahdollisuuksia tarjota kaikille vaan rajoituksia joudutaan asettamaan taloudellisista syistä. Vaikka kansalaisten oikeuksia on yleensä pyritty parantamaan, ovat potilaiden oikeudet kuitenkin tästä syystä pikemminkin kaventumassa.

Lääkäriliitto katsoo, että yhteiskunnan tulisi taata terveydenhuollon peruspalvelut tasa-arvoisesti kaikille. Kunnallisen päätösvallan lisääminen ja keskitetyn ohjauksen poistaminen johtaa kuitenkin alueellisesti lisääntyvään eriarvoisuuteen, jossa valinnanvapaudet vähenevät ja ovat yhä suuremmassa määrin riippuvaisia asuinpaikasta.

Valtion harjoittamaa kuntien ohjausta on purettu mm. valtionosuusuudistuksella. Kuntien hallintojärjestelmät ovat muuttumassa ja kunnallinen itsehallinto palvelujen järjestämisessä korostuu. Terveydenhuollon kustannusten hallinta ei enää onnistu määräyksillä, vaan ohjaaviksi tekijöiksi nousevat yhä enemmän kilpailunäkökohdat.

Nykytilannetta tarkastellessaan työryhmä on päätynyt siihen tulokseen, että julkisen sektorin kautta tapahtuva terveydenhuollon palveluiden tuottaminen, potilaiden hoitoonohjaus ja rahoitus ei enää tulevaisuudessa toimi. Kuntien ryhtyessä toimimaan entistä selvemmin terveyspalvelujen ostajina korostuvat taloudelliset näkökohdat voimakkaasti. Vaarana on, että peruskunnan taloustilanteen hetkelliset vaihtelut vaikuttavat ratkaisuihin enemmän kuin pidemmällä aikavälillä esiintulevat terveysvaikutukset. Kuntalaiset joutuvat kotipaikkakuntansa maksukyvyn mukaan erilaiseen asemaan, rikkailla kunnilla on varaa parempaan hoitoon kuin köyhillä.

Kansainvälistyminen ja Euroopan yhdentyminen tuovat mukanaan omat vaatimuksensa uudistaa terveydenhuoltoa, sillä paine järjestelmien yhdensuuntaistamiseen on ilmeinen. Erityisesti verotuksen osalta eivät markkinatalouden lait tule sallimaan suuria poikkeamia. Tämä pakottaa Suomen myös terveydenhuollon rahoitusjärjestelmien ennakkoluulottomaan uudelleenarviointiin. Rahoitusjärjestelmän on varmistettava paras mahdollinen tulos voimavaroja tuhlaamatta.

Työryhmä on tehnyt kansainvälisen vertailun erilaisista terveydenhuoltojärjestelmistä. Tarkasteluun on pyritty valitsemaan maita, joissa terveydenhuollon kulttuurin perusarvot eivät kohtuuttomasti poikkea omistamme. Erityisesti on tutkittu eri Euroopan maissa vireillä olevia muutossuunnitelmia. Tarkasteltavina ovat olleet tiukasti verovaroin järjestetyt mallit Pohjoismaiden ja Englannin tapaan sekä Saksan ja Hollannin sairausvakuutukseen ja sairauskassoihin perustuvat järjestelmät. Työryhmä totesi, että sekä verorahoitukseen että sairausvakuutukseen perustuvissa järjestelmissä on omat hyvät ja myös huonot puolensa. Arvovalinnat ovat keskeisiä vertailuja tehtäessä.

Keskeiset tavoitteet

Tarkasteltuaan ja punnittuaan erilaisia terveydenhuollon järjestämisvaihtoehtoja työryhmä päätyi esittämään kehittämisen pohjaksi seuraavat päätavoitteet:

1. Jokaiselle tulee taata hyvä terveyden- ja sairaanhoidon perusturva maksukyvystä riippumatta.

Terveyden- ja sairaanhoidon perusturva tulee määrittää yhteiskunnallisessa keskustelussa laajaan yksimielisyyteen pyrkien. Liiton piirissä on peruspalveluihin kuuluvien toimintojen määrittelyssä lähdetty kokonaisarviosta, jonka mukaan suurimman osan nykyisistä toiminnoista (n. 80%) tulisi kuulua tähän ryhmään. Perusterveydenhuollon osalta tämä osuus voi olla suhteellisesti suurempikin.

Keskeisiä perusturvaan kuuluvia toimintalohkoja ovat työryhmän mielestä ainakin yleislääkäritasoinen sairaustapausten tutkiminen ja hoito, keskeiset ehkäisevän toiminnan alueet sekä mielenterveyspalvelut. Perusturvan ulkopuolelle jätettävät toiminnot tulee päättää erikseen sairaus- ja/tai toimenpidekohtaisesti. Kiireellisten sairaustapausten arviointi ja hoito on laskettava perusturvaan kokonaisuudessaan, samoin tarkoituksenmukainen sairaankuljetus.

2. Potilaalla tulee olla oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa.

Potilaalla tulee olla valintaoikeus sekä avo- että sairaalahoidossa. Valinnanvapautta ei tule rajoittaa hallinnollisilla rajoilla, joten potilas voi oman päätöksensä mukaan hakea palvelut mistä tahansa koko maassa. Lisättyyn valinnanvapauteen on syytä liittää mukaan vastaavasti suurempi omavastuu. Terveyden säilyttämisen perusvastuu on potilaalla itsellään ja hänen velvollisuutensa on edesauttaa myös hoidon onnistumista.

Kansalaisilla tulee olla mahdollisuus saada tarvitsemansa sairaanhoitopalvelut ilman tarpeetonta odotusta. Valinnanvapaus antaa mahdollisuuden hoitokuormituksen nykyistä tasaisempaan jakautumiseen ja jonojen lyhentymiseen. Riittävän laaja valinnanvapaus vähentää myös tarvetta erillisen hoitotakuujärjestelmän luomiseen. Myöskään rahoituksessa ei tule olla kahlitsevia alueellisia rajoja. Järjestelmään tulee kytkeä mukaan riittävä omavastuu, joka ehkäisee paineet tarpeettomiin toimenpiteisiin ja "ylihoitoihin".

Rahoituksen järjestäminen

Rahoitusjärjestelmän tulee olla sellainen, että se mahdollistaa terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisen mahdollisimman laadukkaaksi ja samalla sen on turvattava hyvä terveydenhuollon perusturva kaikille. Verovaroin ei molempiin tavoitteisiin ole mahdollista päästä. Lääkäriliiton työryhmä onkin lähtenyt siitä, että varoja terveydenhuoltoon tulee pyrkiä saamaan myös suoraan väestöltä. Mielipidemittausten mukaan ihmiset olisivat valmiit rahoittamaan terveydenhuoltoaan nykyistä enemmän. Rahoitusjärjestelmän on oltava sellainen, että väestön omaan harkintaan perustuva maksuosuus olisi sen oleellinen ja luonnollinen osa.

Tarvittava rahoituspohja on teknisesti helpoimmin toteutettavissa terveydenhuoltovakuutuksella. Tasa-arvoisuuden takaamiseksi vakuutukseen tulisi kuulua yleinen ja pakollinen vakuutusmaksu, jolla katettaisiin terveydenhuollon perusturva, ainakin merkittävimmiltä osiltaan. Työryhmä on arvioinut, että tämä osuus kattaisi noin 80 % nykyisistä palveluista. Tämän lisäksi jokainen voi harkintansa mukaan hankkia lisävakuutuksia tai maksaa palvelunsa itse. Suoraan maksettava omavastuuosuus tulisi porrastaa sen mukaan, miten tarpeelliseksi kyseinen kustannus on terveydenhuollon kannalta arvioitu. Sairaudet/hoitotoimenpiteet, jotka jäävät kokonaan vakuutusjärjestelmän ulkopuolelle ja siten potilaan itse maksettaviksi, tulee erikseen määrittää.

Pakollinen terveydenhuoltovakuutus voidaan hoitaa keskitetysti joko yhden vakuutuslaitoksen tai vakuutuslaitosryhmittymän kautta. Vakuutusmaksut kerätään suoraan palkasta pidätettävänä jakoverona, joka voidaan jakaa työnantajan ja palkansaajan omiin osuuksiin. Vakuutusmaksu on tasasuhtaisesti tulosidonnainen, ei-prog-ressiivinen. Tuloverotuksen tulee vähentyä terveydenhuoltovakuutuksen vakuutusmaksuja vastaavalla osuudella.

Järjestelmän päätavoitteet saavutetaan parhaiten eriyttämällä palveluiden rahoitus ja tuottaminen toisistaan. Tällöin kilpailutekijät pääsevät oikealla tavalla vaikuttamaan palvelujen tuottamisessa. Tehokkuus edellyttää, että tuotantoyksiköt saavat tulonsa pelkästään ostetuista palveluista.

Palvelujen tuottaminen

Järjestelmän keskeinen piirre on, että hoitopalvelujen tuottamista ei laatuvaatimusten täyttyessä muuten rajoiteta. Palveluja tuottavat laitokset tai ammatinharjoittajat ovat itsenäisiä ja heillä on oikeus hinnoitella palvelunsa itse. Tulonsa ne saavat myydyistä palveluista perityistä maksuista. Laitosten ja yksiköitten omistuspohjaa ei myöskään rajoiteta. Myös kunnat voivat halutessaan tuottaa terveyspalveluita. Kunnallisetkin tuottajat joutuvat kilpailemaan asiakkaista muiden yrittäjien kanssa.

Julkinen hallinto ja ohjaus

Julkisen hallinnon rooli muuttuisi Lääkäriliiton ideoimassa mallissa monilta osin. Poliitikkojen tehtävänä on muotoilla terveydenhuoltotoiminnan ja rahoituksen päälinjat. Tähän liittyvät päätökset terveydenhuoltovakuutuksen keskeisistä periaatteista ja vakuutusmaksujen suuruudesta. Terveydenhuollon palvelujen ja ammattihenkilöiden viranomaisvalvonta säilytetään entisellään. Valtiovallan tehtävänä on myös vastata lääketieteen koulutus- ja tutkimustoiminnasta, eräistä terveydenhuollon erityistehtävistä (mm. sotilaslääketiede, kriminaalihuolto) ja vakuutuslaitosten toiminnan valvonnasta.

Kunnan tehtävänä on huolehtia, että sen alueella ovat saatavilla terveydenhuollon peruspalvelut. Tällaisia peruspalveluita ovat ainakin yleislääkärin vastaanotto, äkillisten sairaustapausten hoito ja sen vaatima sairaankuljetus sekä eräät neuvolatoiminnat. Kunnan on myös varmistettava riittävien erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuus. Voidakseen hoitaa tehtävänsä kunnan tulee nimetä hallinnollinen lääkäri huolehtimaan toiminnan suunnittelusta ja esimerkiksi epidemiologisen tilan-teen seurannasta.

Laadun varmistaminen

Laadunvarmistuksen merkitys kasvaa, kun tuotantojärjestelmät vapautuvat. Hoitopaikkojen kilpailu potilaista johtaa jatkuvaan laadusta ja tehokkuudesta huolehtimiseen. Palveluiden tuottajille on asetettava laatuvaatimukset. Toimintaa johtavalta lääkäriltä tulee vaatia asianmukainen pätevyys. Laadunvarmistuksen tulee olla oleellinen osa käytännön toimintaa. Ohjausmenetelmänä voidaan käyttää käypää hoitoa koskevia sopimuksia.

Laadun kehittäminen edellyttää valtakunnallista riippumatonta järjestelmää, jossa ovat edustettuina myös palveluiden tuottajat mahdollisimman laajasti. Laatukriteerit on syytä laatia erikoisalakohtaisesti ja yhteistyössä eri lääkäriryhmien ja muiden henkilöstöryhmien kanssa. Potilastyytyväisyyden tulee olla yksi laadun seurantatekijöistä.

Omalääkärijärjestelmä perustana

Perusterveydenhuollon rungon muodostaa uudistuksen jälkeenkin yleislääkäritasoinen omalääkärijärjestelmä. Tavoitteena on, että suuri osa kansalaisista valitsee oman lääkärinsä. Pakkoa tähän valintaan ei ole, mutta korvausjärjestelmällä voidaan kehitystä ohjata omalääkärivalinnan suuntaan. Hoitosopimus syntyy potilaan ilmoittautuessa valitsemansa lääkärin listalle. Sopimus takaa potilaalle ns. yleislääkäritasoisen sairaanhoidon sekä päivystyspalvelut. Myös ehkäisevän terveydenhuollon palvelut liittyisivät sopimuksiin ainakin rokotusten, äitiys- ja lastenneuvolan osalta.

Lääkärin saama korvaus on sidoksissa hänelle listautuneiden ihmisten määrään sekä lääkärin vastuulleen ottamiin muihin tehtäviin, kuten neuvolassa työskentelyyn ja päivystykseen osallistumiseen. Käyntipalkkion maksaa potilas itse. Omalääkärin palkkiosta potilaalle suoritettu sairausvakuutuksen palautus on suurempi kuin sellaisen potilaan saama palautus, joka ei ole kirjautunut omalääkärin listalle.

Avohoidon erikoislääkärille potilas voi hakeutua omalääkärin lähetteellä tai ilman sitä. Hakeutumisen tapahtuessa lähetteellä potilaan omavastuu on pienempi kuin hakeutumisen tapahtuessa ilman lähetettä.

Hoidon porrastuksen peruslinjoja sairaalahoidossa ei työryhmän mielestä ole syytä muuttaa. Peruskunnan on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon päivystyspalvelut myös sairaalatasolla on asianmukaisesti järjestetty ja että saatavilla on tarvittavat kuljetuspalvelut.

Ei-kiireellisen sairaalahoidon piiriin kuuluvissa sairauksissa ja vammoissa toimintaa on tähän asti ohjattu yleensä jonojärjestelmillä. Nyt ohjauskeinoksi tulee käyttöön myös palvelujen hinta ja laatu.

Toiminnallinen kehittäminen vaatii tuekseen myös sairaalalääkärien palkkausjärjestelmän muuttamista. Sairaalalääkärien palkkaus voisi pohjautua tehtäväkohtaiseen palkanosaan, henkilökohtaiseen palkanosaan ja tulospalkkaukseen.

Työryhmä arvioi, että erityistason hoidon keskittämiseksi ja turvaamiseksi tarvitaan erillissopimuksia. Tarkemmin on vielä selvitettävä, minkälaiset sairaustapaukset kuuluvat minkäkin tasoisen vakuutuskorvauksen ja toisaalta omavastuun piiriin. Näiden, kuten muidenkin työryhmän ehdotuksessa vielä avoinna olevien kohtien selvittelyä jatketaan Lääkäriliitossa. Toivottavasti nämä kysymykset herättävät pohdintaa ja keskustelua laajemmin yhteiskunnassa.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030