Paheksuin tällä palstalla (SLL 42/2003, s. 4277) vuokralääkäritoiminnan kriminalisoimista ja epäeettiseksi tekemistä. Niinkin voi palvella kansanterveyttä, eikä vuokralääkäritoiminta ole järjestelmämme ongelmien syy. Kyseessä on pikemminkin oire ja seuraus kuin tauti. Kysyinkin provosoivasti, miksi syyllistää nuoria, jos he eivät halua mennä terveyskeskukseen. Pitäisikö meidän pikemminkin syyllistää niitä vanhempia kollegoja, jotka lähtevät terveyskeskuksista pois? Ei tietenkään pidä. Heiltä tulee kysyä syitä ratkaisuunsa ja pyrkiä ottamaan siitä oppia. Tällaista keskustelua on käyty mm. Fimnetin tauluilla (www.fimnet.fi/keskustelutaulut/) eri otsikoiden alla.

Omalääkärijärjestelmässä lääkärin tulisi olla kokonaistyöajassa ja sen myötä hänellä tulisi olla mahdollisuus itse määritellä työjärjestyksensä. Mutta lääkäristä on ajan myötä tehty kunnan virkamies, jolle on annettu ajankäytön raamit ylhäältä. Terveyskeskusomalääkärijärjestelmän muuttuminen omalääkärijärjestelmäksi toi lääkärin työhön paljon moniammatillisia ongelmia ja palavereja, jotka eivät suinkaan ole vähentäneet lääkärin työtä, mutta vähentävät potilaiden vastaanottoaikaa. Työn ja ajankäytön hallinta on murentunut. Kaikki ei siihen sopeudu vaan lähtevät töihin, joissa voi itse paremmin hallita työtään.

Yhteiskuntaa vaivaa kaiken medikalisoituminen ja ihmisten uusavuttomuus. Tähän sairauteen lääkärillä ei ole hoitoa, vaikka sitä yhä useammin häneltä haetaan. Eteen tulevien ongelmien ratkaisu ei kuulu lääkärille, eikä siihen ole saatu koulutusta. Asiaa ei yhtään auta se, että lääkäriä pyydetään todistamaan mitä kummallisimpia asioita (joista esimerkkejä keskustelutauluilla), kirjaamaan kaikki mahdollinen yhä tarkemmin ja usein huonoilla ja hitailla tietokoneohjelmilla. Lääkärin käyttämät tietokoneohjelmat eivät ole tehty häntä varten vaan johtoa varten, joka haluaa tilastoida ja laskuttaa mahdollisimman jouheasti. Työtehtävät lisääntyvät ilman, että niihin voi vaikuttaa samalla, kun lisääntyvä kirjaaminen vähentää aikaa varsinaisen potilastyön tekemiseen. Kun lääketieteelliset ongelmat ja aika niiden hoitamiseen vastaanotolla vähenevät, vaihtoehtoiset työpaikat alkavat kiinnostaa.

Lääkärivaje on tutkimusten mukaan noin kaksinkertainen sellaisissa terveyskeskuksissa, joissa ei ole väestövastuujärjestelmää. Kuitenkin myös perinteisellä, hyvin organisoidulla terveyskeskustyöllä on ollut vahvuutensa. Kukin lääkäri on voinut perehtyä johonkin lääketieteen alueeseen tarkemmin ja hänelle on muodostunut tämän alueen asiakaskunta, joka on tyytyväinen saamaansa palveluun. Tällaisia työyhteisöjä on purettu kevein perustein - ja tietysti lääkäreitä kuulematta.

Usein lääkärin kyllästyminen juontuu tunteesta, ettei kukaan välitä. Kuntainliittoja puretaan ja toimintatapoja muutetaan välittämättä siitä, mitä siitä seuraa terveydenhuollon perustapahtumalle - potilaan ja lääkärin kohtaamiselle. Päätösten pohjana käytetään taloudellisia - usein vääriä ja toimintaa ymmärtämättömiä - laskelmia. Kun työ edellyttää potilaiden hoitamista, mutta mahdollisuudet tähän asteittain heikkenevät, on lääkärin lähteminen hyvin ymmärrettävää. Lääkärien mielestä järjestelmän tulee kaikin tavoin tukea lääkärin antamaa potilaan hoitoa ja diagnostiikkaa. Kun päätökset eivät tätä ajatusta tue, eikä ymmärrystä hallinnosta löydy, on johtopäätösten aika. Tätä tapahtuu kaikissa organisaatioissa. Terveyskeskusorganisaatiossa ongelma näkyy selvemmin, koska sama organisaatio työllistää 3 000 lääkäriä ympäri maan ja on samalla erittäin riippuvainen lääkärien työpanoksesta. Jos organisaatio ei kestä avainhenkilöidensä tyytymättömyyttä, sen täytyy muuttua.

Muuttua miten? Ehkä ratkaisun avaimet löytyivät paluusta lääkärin ammatin juurille. Lääkäri on perinteisesti ollut ammatinharjoittaja, joka ottaa potilaita vastaan ja saa heiltä palkkansa. Näin oli vielä kunnanlääkäriaikaan meilläkin. Norjassa oli kolme vuotta sitten suurempi pula terveyskeskuslääkäreistä kuin meillä nyt. Ongelma hoidettiin kesällä 2001 tehdyllä uudistuksella. Sen mukaan potilaat saavat valita lääkärinsä ja lääkäri vastuuväestönsä koon (joka on 1170, vaikka pyrittiin 1 500:aan, Suomessa nyt keskimäärin 1 970). Kunnan on allokoitava rahaa terveydenhuoltoon väestöpohjan mukaan, joten säästämällä lääkärien määrissä ei voi säästää terveydenhuollon menoissa. Samalla lääkärit ryhtyivät ammatinharjoittajiksi työllistäen joko vain itsensä tai myös vastaanottohenkilöstön.

Uudistuksen myötä on terveyskeskuksissa työskentelevien lääkärien määrä lisääntynyt nopeasti 700:lla (Norjassa vaje oli n. 500 lääkäriä ja uusia virkoja on perustettu nyt n. 300). Ammatinharjoittajana lääkäri on 100 %:sesti oman työnsä ja ajankäyttönsä herra. Häntä ei pompota muut ammattiryhmät tai erilaiset työaikaselvitykset. Kokouksiin hän osallistuu, kun ne palvelevat selvästi hänen potilaidensa hoitoa. Mutta vastaavasti hän on nyt vastuussa potilaidensa hoidosta - ei enää kunta. Tämä vaatii erilaista sitoutumista. Kunnat, potilaat ja lääkärit ovat olleet tyytyväisiä ratkaisuun. Osa-aikatyönteon malli syntyy, kun ottaa vastuuväestöksi esim. 500. Tämä on tuonut pienten lasten äitejä töihin terveyskeskuksiin.

Suomen perusterveydenhuollon lääkäriä voi kuvata terveysvirkamieheksi. Sillä on kiistattomat etunsakin lääkärille. Tällaista mallia ei kuitenkaan juuri muualta enää löydä, ja harvassa maassa sitä on edes yritetty. Voisiko Norjan tie olla myös Suomen tie: vaihtaa virkamiestyö ammatinharjoittajan työhön - palata lääkärin ammatinharjoittamisen juurille? Norjan ja Suomen ongelmat ainakin olivat samat. Mutta löytyykö Suomen lääkäreistä vielä kunnanlääkärin henkeä vai onko 30 vuotta kansanterveyslakia tehnyt tehtävänsä? Ja mikä tärkeintä: jos ammatinharjoittajuus ei ratkaise Suomen perusterveydenhuollon työvoimapulaa, niin mitä jää jäljelle?