"Oikeusasiamies korostaa, että potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan neuvonnan ja hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa. Potilasasiakirjoilla pyritään parantamaan hoidon jatkuvuutta ja tiedonvälitystä potilaan terveydentilasta ja hoidosta sekä potilaan myöhemmässä hoidossa kyseisessä hoitoyksikössä että myös silloin, kun potilas siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön. Riittävät, asianmukaiset ja virheettömät merkinnät selkiinnyttävät ja vahvistavat potilaan ja henkilökunnan oikeusturvaa sekä edistävät luottamuksellisten hoitosuhteiden syntymistä."

Eipä sitä voisi itse paremmin sanoa, mutta miksi sitten asiakirjat ovat - ajoittain jopa omastakin mielestäni ja ihan omatekemätkin - puutteellisia?

Jos nummipusulalainen lääkärien muuntokoulutus konekirjoittajiksi leviää pitkin talousvaikeuksissa rypeviä, kuntaliitoksia vastaan kamppailleita pikkukuntia, voidaan heittää hyvästit (lääkäreiden lisäksi) viimeisillekin toiveille asiallisesta kirjaamisesta. Mikä oli 1960-luvulla riittävää kirjaamista kuulakärkikynällä pieneen potilaskorttiin, poikii tänään huomautuksen TEOlta. Etelä-Suomen lääninhallituksen päätöksestä vuodelta 2005 huolimatta sanelumahdollisuuksia pyritään usein huonontamaan entisestään. Silmiini sattui pari vuotta sitten muistio, jossa luki, etteivät konekirjoituspalvelut saa toimia liian hyvin, etteivät sanelut lisäänny!

Oikeusasiamiehen huolestuneisuudesta voisi jopa päätellä, että asiakirjojen laatu olisi vuosien varrella jotenkin huonontunut. Väittäisin kuitenkin, että näin ei välttämättä ole. Paperisairauskertomusten aikaan konsultilla ei yleensä ollut minkäänlaista mahdollisuutta kirjata puhelinkonsultaatioitaan tai tarkistaa, miten vastapuoli on asian tulkinnut. Myös väliarvioiden tms. kirjaaminen on periaatteessa helpompaa, kun asiakirjat ovat, tosin valitettavan pitkällä vasteajalla ja turhan monen hiirenklikkauksen päässä, käytettävissä käytännössä missä tahansa. Huonoonkin sähköiseen sairauskertomukseen on nopeampi kirjata väliarvio kuin juosta hakemassa potilaan kansiota pitkin osastoa ja taistella niiden sijaintipaikasta muun henkilökunnan kanssa.

Kirjattavaa on lisäksi runsaanlaisesti. Ei riitä, että kirjaa väliarvion potilaan hoidosta ja lääkityksistä. Koska kaikenlainen sihteerintyö on siirretty lääkäreille, nämä kirjaukset on tehtävä myös erikseen vielä hoitajien hoitokertomukseen; ei ilmeisesti tule kuuloonkaan, että hoitajia voisi vaatia etsimään niitä merkintöjä itse sairauskertomuksesta. Koska moni kantaa enemmän huolta potilaan hoidon toteutumisesta kuin asiakirjojen täydellisyydestä, jäävät merkinnät tekemättä itse sairauskertomukseen. Ota siinä sitten jälkikäteen selvää, mitä potilaalle on tapahtunut! Niille, jotka eivät ole tutustuneet moniammatilliseen hoitokertomukseen, kerrottakoon, että sieltä olennaisen tiedon löytäminen - ainakin Pegasoksesta - on lähes mahdotonta ilman puolen tunnin selausta.

Ketä varten kirjataan? Minä kirjaan ensisijaisesti itseäni ja kollegoitani varten, jotta he (ja minä itse) pystyvät ymmärtämään ratkaisuni hoitolinjojen suhteen. Yhä enemmän esitetään vaatimuksia merkintöjen selkokielisyydestä. Kun potilaille tarjoutuu mahdollisuus tutustua omiin potilaskertomusmerkintöihinsä kansallisen terveysarkiston kautta, alkaa todennäköisesti ennenkuulumaton vikinä epikriisien lääkärikielen suomentamisesta. Aikaahan se selkokielisen yhteenvedon tekeminen vie taas joitakin minuutteja potilaan hoidosta, mutta ehkä loppuarviota voisi tulevaisuudessa käyttää tehokkaampana terveystiedon välittäjänä tyyliin: "Ellei potilas lopeta tupakointia, syö lääkkeitään ja laihdu, elinaikaennuste on kolmen vuoden luokkaa".

Varsinkin terveyskeskuslääkärit valittavat kirjaamattomuuden johtuvan aikapulasta, jonka pahimpina aiheuttajina lienevät ainakin liian suuret väestöpohjat, sosiaalitoimen vaatimat lausunnot pölynimurintarpeesta ja huonosti toimiva sähköinen potilaskertomus. TEOn paimenkirjeellä yksikään näistä ongelmista ei parane. Pahoin pelkään, että taas unohtuu itse asia, eli miten hyvä kirjaaminen saadaan mahdollistettua ja suolletaan megabittitolkulla erilaisia ohjeita ja potentiaalisia sanktioita...