Vuoden 1999 lopulla Yhdysvaltain Institute of Medicine julkaisi shokeeraavan raportin, jossa todettiin jopa 98 000 amerikkalaisen kuolevan vuosittain ehkäistävissä olevien lääketieteellisten virheiden vuoksi. Kuolleiden määrä oli suurempi kuin mitä Yhdysvalloissa vuosittain kuoli liikenneonnettomuuksiin, rintasyöpään ja AIDSiin. Lääketieteellisten virheiden vuosittaisiksi kustannuksiksi raportti arvioi jopa 22 miljardia euroa.

Tärkeä sanoma raportissa oli, ettei virheiden taustalla useinkaan ole yksilön välittämättömyys vaan epäonnistunut järjestelmä, prosessi tai olosuhteet. Edelleen raportissa todettiin, että lääketieteellisten virheiden tehokkain vähentämistapa on avoin keskustelu sekä järjestelmien rakentaminen sellaisiksi, joissa yksilöiden on vaikeampi ajautua virheisiin.

Jo muutama kuukausi edellä mainitun raportin julkistamisen jälkeen Yhdysvaltain presidentti asetti monialaisen laatutyöryhmän, jonka tehtävänä oli luoda strategia ongelman vähentämiseksi. Työryhmän arvion mukaan 3-4 % potilaista altistui mainitunlaiselle virheelle, ja tehohoidon aikana niitä sattui keskimäärin kaksi per hoitopäivä. Jos virheiden määrä olisi mainituista luvuista 1/10 merkitsisi se silti esim. ilmailuliikenteessä kahta vaarallista laskeutumista päivässä Chicagon kentällä tai pankkitoiminnassa 32 000 väärin kohdennettua laskua tunnissa.

Pohjoismaista Tanska otti virheiden systemaattisen käsittelyn osaksi toimivaa hoitoprosessia 1.1.2004 lainsäädäntöteitse osana pyrkimystä parantaa potilasturvallisuutta. Haittatapahtuma määriteltiin sellaiseksi tapahtumaksi, joka johtuu hoidosta tai sairaalassaolosta eikä itse sairaudesta, jos se aiheuttaa tai olisi ilman asioihin puuttumista voinut aiheuttaa haittaa, eikä se aiheutunut muusta syystä. Tanskalaisten terveydenhuollon ammattilaisten on raportoitava haittatapahtumat ja ne käsitellään ja yhteenvedot esitetään keskitetysti ja anonyymeinä. Tanskassa, kuten Yhdysvalloissakaan, yksilöihin ei tule kohdistaa sanktioita virheiden raportoinnin seurauksena.

Suomessa virheistä oppimisen hyödyntäminen on edistynyt huomattavan hitaasti. Arkkiatri Risto Pelkonen korosti asian tärkeyttä vuonna 2003 pääkirjoituksessaan Viisas oppii virheistä. Kun Yhdysvalloissa virheistä on kerätty systemaattista tietoa jo 30 vuotta, lienee Peijaksen sairaalan viime vuoden projekti ensimmäisiä virheiden raportointijärjestelmän pilottikuvauksia Suomessa. Nyt on käynnistetty muutama muu projekti, mutta virheiden raportointi tulisi saada osaksi elävää potilashoitoa koko maan kattavana järjestelmänä. Jälleen kerran terveydenhuollon ammattilaiset ovat avainasemassa luodessaan maahamme kyseisen järjestelmän.

Ihmisluonnolle saattaa olla ominaista erehtyä. Yhtä olennaista ihmiselle on löytää ratkaisuja ja parempia vaihtoehtoja sekä kohdata tulevaisuuden haasteet. Edellä olevaa potilashoidon laadun parantamiseen tähtäävää pohdintaa voisi aivan hyvin laajentaa koskemaan monia muitakin lääkäreitä koskettavia asioita - mm. virkaehtosopimusneuvotteluja.