Päihdelääkäriksi pätevöityminen

Lääkärien rooli päihdeongelmien ehkäisyssä ja hoidossa on korostunut 1980-luvulta alkaen. Päihdelääketieteen erityispätevyyden on vuodesta 1993 alkaen suorittanut 57 lääkäriä. Koulutusohjelman keskeinen osa on 2-3 vuoden käytännön kliininen palvelu. Koulutuspaikoista on tällä hetkellä pulaa. Päihdelääketieteen virallisen aseman vakiinnuttaminen osaksi suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa on vielä kesken. Päihdeongelmien lisääntyvän määrän vuoksi tarvitaan lisää sekä pätevöityneitä päihdelääkäreitä että päihdekoulutusta koko lääkärikunnalle.

Päihdelääketieteen juuret Suomessa ulottuvat ajassa taaksepäin ainakin 1800-luvun loppupuolelle saakka, jolloin lääkärien tiedetään käyttäneen juoppouden ja juoppohulluuden hoitoon monia ulkomailta tänne tulleita patenttilääkkeitä. Vuonna 1888 Orimattilaan perustettuun juoppoparantolaan suunniteltiin myös lääkärin tointa, mutta vasta vuonna 1900 siellä käynnistyivät kunnanlääkärin tarkastukset. Vuonna 1924, siis kieltolain aikaan, tehtiin aloite lääketieteellispainotteisesta alkoholistisairaalasta Pietarissa toimineen Bechterewin sairaalan malliin; aloite ei kuitenkaan toteutunut (1). Juoppohulluutta ja alkoholin aiheuttamia psyko-orgaanisia oireyhtymiä hoidettiin mielisairaaloissa ja somaattisia alkoholisairauksia muissa sairaaloissa. Vuoden 1937 alkoholistilaki ohjasi toimintaa pakkohoitoperiaatteella alkoholistihuoltoloihin ja työlaitoksiin.

Lääketieteellinen näkökulma vahvistui 1940-luvun lopulta alkaen, kun ensin käyttöön tuli disulfiraami ja sitten vuonna 1951 käynnistettiin lääkärijohtoinen Alkoholistien vastaanottolaitos (sittemmin Järvenpään sosiaalisairaala). Niihin aikoihin esitettiin myös suunnitelmia sairaaloiden yhteyteen perustettavista lääkärijohtoisista alkoholistipoliklinikoista. Suunnitelmien toteuttamista varten perustettiin A-klinikkasäätiö. A-klinikkatoiminta sijoittui hallinnollisesti sosiaalitoimeen. Ensimmäiset pari vuosikymmentä A-klinikat tulivat toimeen tuntitoimisten lääkärien tuella. Myöhemmin kaikkien suurten A-klinikoiden lääkärin toimet on muutettu kokopäivätoimisiksi.

Suunnitelmat päihdelääkärien järjestäytymisestä käynnistyivät 1970-luvun alussa. Vuonna 1979 seitsemän lääkäriä perusti Päihdehuollon lääkärit ry -yhdistyksen, joka ryhtyi järjestämään mm. koulutustilaisuuksia. 1980-luvulla oli myös usean vuoden ajan toiminnassa Suomen Lääkäriliiton alkoholihaittatyöryhmä, joka teki mm. aloitteita lääketieteellisille tiedekunnille alkoholiin liittyvän opetuksen tehostamiseksi. Ensimmäinen alan professuuri perustettiin Helsingin yliopiston lääketieteelliseen tiedekuntaan vuonna 1981. Alkuperäiseltä nimeltään alkoholisairauksien professuuri muutettiin päihdelääketieteen professuuriksi vuoden 2000 lopulla.

PÄIHDELÄÄKETIEDE ERITYISALAKSI

Vuoden 1987 alusta voimaan tullut uusi päihdehuoltolaki siirsi vastuuta päihdeongelmien hoidosta sosiaalitoimen lisäksi myös terveydenhuollolle ja lääkäreille. Niihin aikoihin päihdehuollon erityispalveluissa työskenteli jo noin 30 kokopäivätoimista ja noin 60 osa-aikaista lääkäriä. Vuonna 1988 Päihdehuollon lääkärit ry teki aloitteen lääkintöhallitukselle päihdehuollon suppean erikoisalan perustamiseksi yleislääketieteen, terveydenhuollon, työlääketieteen, työterveyshuollon, sisätautiopin, neurologian ja psykiatrian erikoisaloille. Hanke jäi kuitenkin toteutumatta.

Vaihtoehtoiseksi mahdollisuudeksi tarjoutui Suomen Lääkäriliiton käynnistämä erityispätevyyskoulutusohjelma, johon ensimmäisten joukossa hyväksyttiin päihdelääketieteen erityispätevyys vuoden 1993 lopulla. Tällöin päihdelääketiede oli jo korvannut päihdehuollon silloin, kun puhuttiin päihdetyöstä lääkärin näkökulmasta, vaikka vasta muutamaa vuotta myöhemmin erityispätevyysohjelmaa toteuttavan yhdistyksen virallinen nimi muuttui Päihdelääketieteen yhdistys ry:ksi.

Päihdelääketieteen erityispätevyysohjelma julkaistiin ensimmäisen kerran Suomen Lääkärilehden numerossa 1-2/1994. Alusta alkaen pätevöityminen on ollut mahdollista kaikille laillistetuille lääkäreille, jotka ovat Suomen Lääkäriliiton jäseniä. Kolmen ensimmäisen vuoden siirtymäaikana erityispätevyys voitiin myöntää lääkärille, joka oli toiminut vähintään viiden vuoden ajan päätoimisena päihdelääkärinä tai muuten, esimerkiksi tutkimustyön kautta, perehtynyt päihdelääketieteeseen tai johonkin sen erityisalueeseen. Tällä tavoin saatiin melko lyhyessä ajassa eri erikoisaloilta koulutusohjelman kehittäjiä, tentaattoreita ja opettajia sekä käytännön koulutusta ohjaavia seniorilääkäreitä.

Käytännön päihdelääkärin tietojen ja taitojen hallitsemisen lisäksi koulutuksen tavoitteita ovat alusta alkaen olleet perehtyminen päihdealan tieteelliseen tietoon, valmentautuminen alan asiantuntijatehtäviin sekä kehittämis-, tutkimus- ja opetustyöhön. Koulutusohjelman osat ovat käytännön kliininen palvelu 2-3 vuoden ajan, toimipaikkakoulutus ja teoreettinen koulutus sekä kirjallinen kuulustelu (taulukko 1). Kirjalliseen kuulusteluun sisältyy koti- ja ulkomaisia oppikirjoja noin 2 000 sivun verran (2,3,4) sekä neljän tieteellisen lehden kolme viimeistä vuosikertaa (Addiction, Alcoholism: Clinical and Experimental Research kliinisten tutkimusten osalta, Duodecim, Suomen Lääkärilehti).

ERITYISPÄTEVYYSOHJELMAN KAHDEKSAS VUOSI MENEILLÄÄN

Vuoden 1993 jälkeen 57 lääkäriä on hankkinut päihdelääketieteen erityispätevyyden. Heistä 34 on miehiä ja 23 naisia. Pääkaupunkiseudulla heistä asuu nykyisin 28, muualla Etelä- tai Länsi-Suomessa 16, Pohjois- tai Itä-Suomessa 11 ja ulkomailla 2. Ensimmäiset 44 saivat pätevyytensä siirtymäkauden säädösten mukaisesti pääosin pitkäaikaisen käytännön päihdetyökokemuksen perusteella; muutamilla keskeinen peruste oli päihdealan tutkimustyö kotimaassa tai ulkomailla. Kerran vuodessa järjestettävän kirjallisen kuulustelun on vuodesta 1996 alkaen läpäissyt 14 lääkäriä.

Kesällä 2000 lähetimme kyselyn kaikille 51:lle siihen mennessä erityispätevyyden suorittaneelle, ja heistä 42 (82 %) vastasi kyselyyn. Kyselyyn vastanneiden katsomme tässä kuvauksessa edustavan suuntaa-antavasti koko ryhmää. Vanhin kyselyyn vastanneista on valmistunut lääkäriksi jo 1950-luvulla, noin puolet 1970 luvulla ja nuorimmat 1990-luvulla. Muutamat olivat jo ehtineet eläkkeelle. Noin 70 %:lla on jonkin alan erikoislääkärin tutkinto. Selvästi yleisin ala on psykiatria (kyselyyn vastanneista 12), sen jälkeen tulevat yleislääketiede (5), neurologia (4), sisätaudit (4) ja työterveyshuolto (3). Tohtorin tutkinto on noin joka kolmannella. Neljällä on professorin virka (alkoholisairaudet, neurologia, sisätaudit, yleislääketiede), kuudella dosentuuri. Kaikkiaan noin puolet toimii ylilääkäritason tehtävissä. Painottuneisuus ammatillisen hierarkian yläpäähän selittyy osin siirtymäkauden säädösten kautta.

Kysyimme myös, mitä hyötyä päihdelääketieteen erityispätevyydestä on ollut käytännön lääkärin tehtävissä sekä koulutus-, tutkimus- ja hallintotehtävissä. Kyselyn ajankohtana monet toimivat pää- tai osa-aikatoimisesti päihdetyössä; toisaalta monen nykyinen työnkuva sisälsi päihdeasioita hyvin vähän. Neljä viidestä oli hyödyntänyt erityispätevyyttään käytännön lääkärinä. Hyötyä oli koettu mm. päihdehuollon tai psykiatrian alan lääkärinä, vakuutuslääkärinä, kuntoutuslääkärinä, lausunnon antajana oikeudellisissa kysymyksissä, vankilalääkärinä ja laboratoriolääkärinä. Hyöty ilmeni mm. seuraavissa asioissa: päihteiden vaikutus fyysiseen ja psyykkiseen terveydentilaan, riippuvuuskäyttäytymisen ymmärtäminen, työkyvyn ja ajokykyisyyden arviointi sekä päihdeongelmaisten ja heidän omaistensa hoito ja jatkohoitoon ohjaus. Jotkut arvioivat päihdetyön uskottavuuden, arvostuksen ja potilaiden luottamuksen lisääntyneen.

Kaksi kolmesta vastaajasta katsoi hyötyneensä erityispätevyydestä koulutus- ja työnohjaustehtävissä. Niitä on ollut yliopistoissa ja muissa oppilaitoksissa, samoin työpaikkakoulutuksena terveydenhuollon yksiköissä ja sosiaalitoimessa. Jotkut ovat antaneet koulutusta myös asiakkailleen, vangeille tai ns. suurelle yleisölle. Myös tätä kautta arveltiin alan arvostuksen lisääntyneen. Kouluttajana toimiminen edellyttää ajan tasalla pysymistä. Joka kolmas oli hyödyntänyt erityispätevyyttään myös tutkimustensa suunnittelussa ja toteutuksessa ja joka neljäs hallinnollisissa tehtävissään, mm. palvelujen organisoinnissa ja viranomaisyhteistyössä.

AJANKOHTAISET PULMAT JA HAASTEET

Tähänastisella toiminnalla on siis luotu vankka pohja päihdelääketieteen erityispätevyyskoulutukselle. Kaikki päihdeongelmat yleistyvät edelleen. Erityisesti huumeiden käyttöön liittyviin lääketieteellisiin ongelmiin perehtyneitä lääkäreitä tarvitaan nopeasti lisää eri puolille maata. Terveydenhuollolle ja lääkäreille lankeaa edelleenkin osavastuu sekä päihteiden kysynnän vähentämisessä eli ehkäisevässä työssä että päihteiden käytön haittojen, lähinnä päihderiippuvuuksien ja muiden terveyshaittojen hoidossa. Potilaiden hoito edellyttää myös yhteistyövalmiuksia omaisten, vapaaehtoisjärjestöjen, sosiaalitoimen ja muiden viranomaisten kanssa.

Muitakin lääketieteen sektoreita rasittava resurssipula koskettaa päihdelääketiedettä erityisillä tavoilla. Päihdelääketieteen erityispätevyyden saaneet kouluttajat ja seniorilääkärit edustavat kyllä monipuolisesti eri peruserikoisaloja ja palvelujärjestelmiä, mutta monien varsinaisiin nykytehtäviin ei lainkaan kuulu päihdelääketieteellinen koulutus ja työnohjaus. Maassamme on edelleenkin virallisesti vain yksi kokoaikainen päihdelääketieteen yliopistollinen oppituoli, joskin monen muun yliopisto-opettajan tehtäviin sisältyy päihdeopetusta. Toisaalta erityispätevyyden käytännön palveluun toimintasisältöjensä puolesta sopivat toimet sijaitsevat hajallaan sosiaali- ja terveystoimen pienissä päihdeyksiköissä, joissa vain osassa on tarjolla pätevän kouluttajalääkärin ohjausta tai mahdollisuus riittävään toimipaikkakoulutukseen. Näin ollen pätevöitymispaikkoja on ollut ja on edelleenkin vähemmän kuin mitä on niihin halukkaita ja mitä on todellista tarvetta. Paikat ovat keskittyneet Etelä-Suomeen. Tällä hetkellä koulutusohjelmassa on mukana enemmän tai vähemmän kiinteästi parikymmentä lääkäriä.

Erityispätevyyden hankkimista hidastaa selvästi myös se, että koulutus on edelleen epävirallista yksittäisten innokkaiden kollegoiden ammatillista jatkokoulutusta. Päihdelääketieteen erityispätevyys ei ole ehdottomana vaatimuksena mihinkään virkaan tai toimeen, eikä se sinänsä edistä urakehitystä tai tulotason nousua, vaikkakin moneen tehtävään perehtyneisyyttä päihdelääketieteeseen pidetään suotavana. Psykiatrian alalla muutamissa yksiköissä on varattu päihdepsykiatrialle toimintaedellytyksiä ja joitakin lääkärin toimia, mutta kokonaisuutena päihdetyöhön suhtaudutaan psykiatrian piirissä vielä ristiriitaisesti. A-klinikkatoimessa ja muissa hallinnollisesti sosiaalitoimeen kuuluvissa päihdeyksiköissä lääkärillä on koko maassa vain harvoja ylenemismahdollisuuksia, koska yksiköiden johtotehtävät on tarkoitettu muiden ammattiryhmien edustajille. Hakeutuminen erityispätevyyttä suorittamaan toiselle paikkakunnalle tai samallakin alueella työskenteleminen pätevöitymisajan pienemmällä palkalla voi jäädä päihdelääketieteestä kiinnostuneeltakin lääkäriltä tekemättä, kun odotettavissa ei ole samanlaista urakehitystä kuin yleensä erikoislääkärin tutkinnon suorittamisesta.

PÄIHDELÄÄKETIETEEN TULEVAISUUS

Jotkut kyselymme vastaajista ehdottivat päihdelääketieteen kehittämistä pitkällä aikavälillä kohti virallista yliopistollista erikoislääkärin tutkintoa, jolloin myös tarvittaisiin alan professuureja ja dosentuureja kaikkiin lääketieteellisiin tiedekuntiin. Tällöin edistettäisiin myös päihdelääketieteen määrää ja laatua perusopetuksessa sekä muiden erikoislääkäritutkintojen, etenkin psykiatrian, työterveyshuollon ja yleislääketieteen opetusohjelmissa. Pääkaupunkiseudun ulkopuolellekin toivottiin erityispätevyyden käytännön palveluun välittömästi lisää paikkoja, jotta paikallisesti ilmeneviin päihdekysymyksiin voitaisiin vastata riittävällä asiantuntemuksella ja hoidollisilla asenteilla. Myös ehdotettiin lisää yhteistyötä päihdehoitopaikkojen ja eri kliinisten erikoisalojen kanssa, jotta kaksinaismoralistinen asenne väistyisi, kuten eräs vastaaja kuvasi. Joissain sairaaloissa yhteistyön kehittämistä onkin jo tapahtunut (5). Duodecim-seuran Käypä hoito päihdelääketieteessä -ryhmä on tuottamassa lähiaikoina suosituksen erityisesti perusterveydenhuollon päihdetyön tarpeisiin.

Päihdelääketiede erikoisalana ja koulutusohjelmana on monessa muussakin maassa vielä kehityksensä alussa. Muutama vuosi sitten perustettu International Society of Addiction Medicine (ISAM) luo yhteyksiä eri maiden koulutus- ja tutkimustoimintaan. Suomalainen koulutusmalli on herättänyt kiinnostusta myös muissa maissa (6).

Päihdelääketieteen yhdistys ry ja sen hallituksen nimeämä päihdelääketieteen erityispätevyystyöryhmä pyrkivät lisäämään sekä kiinnostusta erityispätevyysohjelmaa kohtaan että käytännön palveluun kelpuutettavien toimien määrää. Tavoitteena on erityispätevyyden hankkineiden lääkärien määrän lisääminen siten, että jokaisella A-klinikalla toimivalla lääkärillä ja ainakin yhdellä lääkärillä jokaisessa keskussairaalassa ja isommassa terveyskeskuksessa olisi päihdelääketieteen erityispätevyys. Tämän tavoitteen toteuttamiseen tarvittaisiin koko maahan ainakin 100 uutta koulutettua päihdelääkäriä, mikä merkitsisi nykyisen koulutuskapasiteetin kymmenkertaistamista. Helsingin yliopistoon ollaan perustamassa päihdelääketieteen opinto-ohjelmaa, jonka sisältö rakentuu suurelta osin nykyisen erityispätevyysohjelman tyyppiseksi.

Päihdelääketieteen yhdistys ry järjestää edelleenkin kevät- ja syysseminaarejaan, osallistumista eri paikkakuntien Lääketiede-tapahtumien ohjelmaan ja muita ajankohtaisia koulutustilaisuuksia. Ajankohtaistietoa tarjoaa mm. yhdistyksen kotisivu (www.paly.fi). Yhdessä A-klinikkasäätiön kanssa jatketaan joka kuukauden ensimmäinen torstai pidettäviä päihdelääketiedeluentoja, joihin voi videoyhteyden kautta osallistua Helsingin lisäksi Kuopiossa, Oulussa, Tampereella ja Turussa.

Lisätietoja päihdelääketieteen erityispätevyysopinnoista antavat työryhmän sihteeri Markus Rosberg (markus.rosberg@kettutie.a-klinikka.fi) ja puheenjohtaja Rauno Mäkelä (rauno.makela@a-klinikka.fi).

Koulutusohjelman kehittämiseen ovat vaikuttaneet myös erityispätevyystyöryhmän muut jäsenet: professori Matti Hillbom, ylilääkäri Antti Holopainen, professori Juhani Juntunen, dosentti Kimmo Kuoppasalmi, professori Jouko Lönnqvist, dosentti Mauri Marttunen, dosentti Risto Roine, professori Mikko Salaspuro, dosentti Timo Seppälä, dosentti Pekka Sillanaukee ja ylilääkäri Juha Teirilä.