OECD:n vastajulkaistu raportti Suomen terveydenhuollosta sisältää suuren määrän järkeviä ja mahdottomia ja paljon siltä väliltä olevia kehittämisideoita. Osa ehdotuksista on kirjoittajien, osa suomalaisten raporttiin ujuttamia. Tästä seuraa, että raportista löytyy siteerattavaa kuin pirulla raamatusta. Erityisen suosittua tulee olemaan omien ajatusten siteeraaminen OECD:n nimissä. Yritän vastustaa tällä kertaa kiusausta ja tuon esiin vain yhden ajatuksen, joka muuten voi jäädä sitaattien ulkopuolelle. Nimittäin tuloksista ja laadusta maksamisen.

Terveystaloustieteilijän märkä uni olisi maksaa palkkaa tuotettujen terveyshyötyjen mukaan. Kun tämä ei ole käytännössä mahdollista, pitää keksiä palkkaperusteita, joiden voi olettaa olevan yhteydessä terveyshyötyihin. Perinteisin näistä on ollut potilaiden tapaaminen tai muiden suoritteiden ja toimenpiteiden teko. Virkamieskaudella keskeiseksi on muodostunut työpaikalla vietetty aika. Teoreetikon näkökulmasta ongelmana on, että jälkimmäinen ei kannusta työn tekoon ja ensimmäinen kannustaa liikaan työn tekoon. Tulospalkkaus eroaa edellisistä siinä, että se pyrkii huomioimaan toiminnan seuraukset ja toiminnan laadun.

"Laatupalkkaus" olisi ehkä parempi käännös pay for performance -idealle, joka on leviämässä mm. USA:ssa ja Englannissa. Homma toimii käytännössä niin, että tiettyjen hoitosuosituksiin sidottujen laatukriteereiden saavuttamisesta saa lisää palkkaa (tämä taas yhtenä muistutuksena siitä, etteivät hoitosuositukset ole neutraalia, akateemista harrastetta). Nämä kriteerit voivat liittyä joko hoitoon tai hoidon tuloksiin. Eli lääkäri voisi esimerkiksi saada lisää palkkaa sen mukaan, kuinka moni hänen potilaistaan käy papa-seulonnoissa, tai kuinka suurella osalla hänen diabetespotilaistaan on ASA käytössä. Hoidon tuloksista palkittaessa voitaisiin vaikka maksaa HbA_1c-, RR-, tai kolesterolitasojen laskusta. Hienoa olisi saada kunnon bonus jokaisesta kansantalouttamme uhkaavasta riskikeskittymästä, joka lääkärin avulla saavuttaa normaalin BMI:n ja lopettaa tupakanpolton sekä juopottelun. Mutta tämä valitettavasti osoittaa liian pitkälle viedyn järjestelmän ongelman: terveyshyötyjen ja elintapamuutosten osalta on usein mahdotonta sanoa, mikä yksittäinen tekijä ne loppujen lopuksi aiheutti. Toinen ongelma on yhtä ilmeinen: kaikkea hyvää hoitoa ei voida mitata, joten järjestelmän ulkopuolelle jäävät hyvätkin asiat voivat jäädä tekemättä.

Idea on joka tapauksessa tärkeä. Palkan pitäisi palkita paitsi työn teosta, myös työn teosta hyvin. Tämän pitäisi kannustaa järkeviin tapoihin työn järjestämisessä. Tuloksista ja laadusta maksaminen edellyttää kuitenkin monia asioita, jotka eivät Suomessa onnistu. Erityisesti tietotekniikkaa, joka kerää tarvittavat tiedot automaattisesti. Tähän menee ilmeisesti vielä vuosia. Toisekseen terveydenhuollon organisaation, jolla on mahdollisuuksia ja kiinnostusta tämänkaltaiseen kehittämiseen. Tämän suhteen tunnutaan olevan umpikujassa.

Pessimismi sai taas vahvistusta, kun alkuvuoden kestäneet neuvottelut kuntatyönantajan kanssa katkesivat. Lääkärijärjestöissä oli käyty paljon keskustelua sairaaloiden suoritepalkkauksesta, ja todettu sen herättävän varsin ristiriitaisia tunteita lääkäreiden keskuudessa. Vilpittömästi kuitenkin ajateltiin, että hyvin toteutettuna suoritepalkkaus palkitsisi oikeita henkilöitä ja voisi tehostaa sairaaloiden toimintaa - esimerkiksi kannustaen järkevämpiin järjestelyihin. Tämän jos minkä olisi luullut kiinnostavan kuntatyönantajaa, mutta ei: neuvotteluhalukkuutta ei ollut. Suoritepalkkaukseen liittyvää pelkoa liiasta suoritteiden teosta on suomalaisessa ympäristössä - jossa lääkäreillä on liikaa töitä - vaikea pitää realistisena. Sen sijaan mieleen tulee taas kuntien surkea taloustilanne: kuntapäättäjän unelmana taitaa olla maksaa niin vähän palkkaa, että kunnan budjetti pysyy pystyssä, mutta niin paljon, että kuntalaisten lakisääteisten oikeuksien polkemisesta ei jäädä kiinni. Tämä näkyy mm. kuntien valituksissa hoitotakuusta - suoritteiden ja kuntalaisten saamien palvelujen laadun parantaminen maksaa.

Ehkä edellä sanottu oli kuitenkin epäreilua. Käytännössä taitaa olla niin, että ammattietiikka ja siihen liittyvä sisäinen tahto tehdä työnsä hyvin, lääkäreiden toimintavapaus ja riittäväksi koettu tuntipalkka ovat kuitenkin se ydin, jolla suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä voisi jatkossakin saavuttaa erinomaiset tuloksensa halvalla. Liika taloudellisten insentiivien ajattelu ei tee ihmiselle hyvää.