Sadan vuoden aikana lääkärin työn painopiste on siirtynyt kotikäynneiltä vastaanotoille ja yksityispraktiikasta laitoksiin samalla kun yksinäinen käsityöläisyys on alkanut yhä enemmän painottua ryhmätyönä tehtävään laboratorio- ja sairaalalääketieteeseen. Vapaa-ajan ja työn erottumisen myötä myös työtilat ovat loitonneet tekijöistään.

Lääkärin työ on lääketieteellisen tiedon ja välineiden lisäksi sidoksissa moniin ulkoisiin tekijöihin, kuten paikkaan, jossa työ tehdään. Lääkärintyön perustapahtumaksi mielletään usein kohtaaminen suljetussa tilassa, kuten lääkärin työhuoneessa, missä käydään läpi tapahtumakulku anamneesista tutkimuksen, diagnoosin, hoidon ja reseptin myötä tyytyväisenä poistuvaan potilaaseen. Tämä on kuitenkin usein kaukana todellisuudesta. Viimeisen sadan vuoden aikana lääkäri on ottanut potilaita vastaan hyvin monenlaisissa tiloissa syrjäisistä mökeistä pitkälle teknologisoituneisiin yliopistosairaaloihin. Käytössä olevat tilat ja saatavilla olevat välineet ovat vaikuttaneet myös työn kokemiseen, mutta perusteiltaan työ on säilynyt ihmistenväliseen kommunikaa-tioon perustuvana. Paikalla ja tilalla on ollut kuitenkin oma merkityksensä työn kokemiseen.

Viimekädessä lääkäri on aina lääkäri tilasta riippumatta: eettinen velvoitus auttaa potilasta hätätilanteessa tekee työhuoneen vaikka yöllisestä metsästä. Kunnanlääkärimuistelmiin kuuluvatkin olennaisena osana kertomukset tiettömistä metsätaipaleista, joiden takaa löytyi alkeellisissa oloissa eläviä potilaita. Kotikäyntejä voidaan pitää "alkuperäisenä" lääkärintyön muotona. Lääkäri oli se, joka liikkui ja tuli kutsuttaessa potilaan luo. Myös hoito tapahtui pitkälti kodeissa, omaisten voimin. Kotikäynteihin liittyi omanlaisensa jännite. Niissä potilas oli omalla alueellaan, usein omaistensa ympäröimänä, ja lääkäri tuli tilaan ulkopuolisena kohdaten potilaan todellisuuden, joka saattoi poiketa hänen omasta elinpiiristään. Kotikäynnillä lääkärillä oli myös suuri haaste hoidon tarpeen arvioinnissa, ja kodeissa suoritettiin tarpeen mukaan vaativiakin toimenpiteitä. Siirtymistä kotihoidosta sairaaloihin ja kotikäynneistä vastaanotoille onkin pidetty merkittävänä myös potilassuhteen kannalta: voimasuhteet muuttuivat, kun potilaan oli astuttava lääketieteellisten asiantuntijoiden hallitsemaan tilaan (1).

Kotikäyntiperinne hiipui pitkälti kunnanlääkärien poistumisen mukana, vaikka sitä on silloin tällöin koetettu eri muodoissa elvyttää. Lääkärintyön siirtyminen ensin lääkärien yksityisille ja kunnallisille vastaanotoille ja edelleen laitoksiin ja sairaaloihin tapahtui hiljalleen. Kun 1900-luvun alkupuolella lähes jokaisen lääkärin työn ydin ja suurin ansion lähde oli oma yksityispraktiikka, kului yhä useamman työpäivä vuosisadan jälkimmäisellä puoliskolla laitosten tai ryhmävastaanottojen, myöhemmin lääkärikeskusten, pitkillä käytävillä - tai ainakin saman käytävän varrella muiden kollegojen kanssa.

Kunnallislääkärikin siirtyi omasta rauhastaan työyhteisön jäseneksi terveyskeskusuudistuksen myötä 1970-luvulla. Työ onkin sadan vuoden aikana muuttunut enemmän yksinäisestä puurtamisesta yhteisöllisemmäksi. Tähän on vaikuttanut terveyskeskusten perustamisen lisäksi niin sairaaloiden kasvaminen, poliklinikkatyön yleistyminen kuin uudenlaiset yhteisvastaanotot ja lääkärikeskuksetkin.

Suurista saleista segregoituun tilaan

Sairaalaympäristö on jokaisen lääkärin lähtökohta, ovathan kaikki suomalaiset lääkärit saaneet koulutuksensa sairaalan klinikoilla. Arkipäivän kokemus onkin usein ollut pettymys siihen, että jokapäiväisessä työssä on pitänyt pärjätä alkeellisemmissa olosuhteissa ja niukemmin tutkimus- ja hoitomahdollisuuksin. Sairaalatyö oli pitkään suomalaisille lääkäreille sivutoimista. Harvat sairaalat oli Suomessa 1900-luvun alussa varattu kirurgialle ja sisätaudeille, vaikka kehittyvät erikoisalat olivatkin alkaneet vaatia niistä osaansa. Sairaalat muuttuivat 1900-luvun kuluessa pelätyistä kuoleman paikoista ja harvojen huvista toivoa sisältäviksi tiloiksi, joihin pääsystä alettiin taistella ja jonottaa. Lopullisesti tämä tapahtui keskussairaaloiden rakentamisen käynnistyttyä 1900-luvun jälkipuoliskolla, jolloin sairaalahoitoon pääsy alkoi vähitellen olla ainakin teoriassa kaikkien suomalaisten ulottuvilla. Lääketieteen kehitys oli edennyt siihen, että monen erikoisalan lääkäri alkoi olla riippuvainen sairaalasta. 1950- ja 1960-luvuilla käynnistyi lopullinen siirtymä yleispraktikusten ajasta erikoislääkärien aikakauteen, ja yhä useamman lääkärin kengät kuluttivat suuren keskussairaalan pitkiä käytäviä ja portaita.

Sairaalatiloissa tapahtui muutoksia 1900-luvun kuluessa. Vanhoissa 1800-luvulla rakennetuissa sairaaloissa korostettiin näkemistä ja valvontaa, tilat olivat avoimia ja potilassalit suuria. Modernissa sairaalassa tilat eriytettiin eri toiminnoille tarkoitettuihin alueisiin. Niin sanottu keskuskäytäväjärjestelmä löi itsensä läpi niin pienemmissä kunnansairaaloissa kuin suuremmissakin laitoksissa. Sairaalatilasta tuli anonyymi ja riisuttu tila, jota leimasivat pitkät käytävät ja niiden varsilla vieri vieressä seisovat identtiset ovet. Moderniin sairaalaan liittyi kiinteästi myös teknologia, asiantuntijuus ja rationalisointi. Valvonta oli korvattu katseen sijaan monitoreilla. Toiminta tiivistyi - niin vanhassa kuin uudessakin sairaalatyypissä - hygienian ajatukseen: lian eli bakteerien pitäminen poissa toi myös tunteen hallinnasta (2).

Tilan lisääntyminen ja sen jakaminen eri toiminnoille tuntui konkreettisesti etenkin pienissä kunnansairaaloissa, joissa oli totuttu toimimaan vaatimattomissa oloissa. Vuonna 1923 kerrottiin, että kunnansairaaloiden uusiin mallipiirustuksiin oli sijoitettu suurena edistysaskeleena lääkärin työhuone sekä suurempiin sairaaloihin erillinen sterilisoimishuone ja siteenmuuttohuone. Yleensä kanslia, leikkaushuone ja siteenvaihtohuone olivat sijainneet samassa tilassa, ja instrumenttien ja sideaineiden sterilointi oli suoritettu keittiössä. Kaikki työ leikkaustoimintaa myöten tapahtui hyvin pienessä ja intiimissä tilassa.

Yksityinen, julkinen ja puolijulkinen tila

Kunnanlääkärin arki oli kokonaisvaltaisesti ammattiin sidottua: hän oli lääkäri kotona, kylällä ja naapuripitäjässäkin - silloin kun sinne oli lupa poistua. Lääkäri perheineen asui työnsä keskellä: virkatalossa tuli vain kulkea huoneesta toiseen, ja yksityinen tila muuttui julkiseksi. Myös mahdollinen sairastupa tai kunnansairaala sijaitsi yleensä aivan näköpiirissä. Fyysinen etäisyys vaikutti myös potilaan kohtaamiseen: kotonaan vastaanottavan lääkärin oli vaikea vetäytyä yksityisyyteen. Erään lääkärin muistelmissa 1960-luvun todellisuudesta lääkärin yksityisen- ja työtilan välinen rajanveto tulee hyvin esille (4):

"Eränä aamuna makuunhuoneesta lähtiessäni olohuoneessa istui mies keinutuolissa. Kysyessäni mikä mies hän oli, hän vastasi, että hän päätti kerrankin olla vastanotolla ensimmäinen, mutta kun siellä odotushuoneessa oli niin ikävä istua, hän tuli tänne olohuoneen puolelle. Kerran eräs mies soitti joskus aamuyöstä, että hänen isänsä on vakavasti sairas. Olin pari tuntia aikaisemmin lopettanut vastaanoton ja olin melkoisen väsynyt. Pyysin miestä tuomaan isänsä vastaanotolleni ja nukahdin saman tien. Heräsin siihen kun mies tuli makuuhuoneeseen ja valaisi taskulampulla minua kasvoihin. ..."

Myös kaupunkien yksityispraktikot elivät ja työskentelivät julkisen ja yksityisen rajamaastossa. Tilat olivat usein pieniä, ja lääkäriperheet tuskailivat, minne potilaiden päällysvaatteet saataisiin mahtumaan, ja missä potilaat odottaisivat vastaanoton alkua - erilliselle odotushuoneelle ei aina ollut tilaa. Intiimein sairaanhoidon muoto oli yksityinen kotisairaalaa, jossa "vuodeosasto" oli sijoitettu asunnon yhteyteen. Vaikka potilasvastaanotto oli erotettu muusta asunnosta, oli työtilassakin usein paljon merkkejä lääkärin yksityisestä persoonasta: tauluja, huonekasveja, jopa valokuvia, kunniakirjoja ja henkilökohtaisia esineitä. Kukkapylväät, taulut, sairaalasänkyjä peittävät koristeellisesti kirjaillut päiväpeitteet ja yöpöytien pöytäliinat kuuluivat 1900-luvun alun sairaaloiden, vastaanottojen ja parantoloiden sisutukseen. Röntgenlaitteen takaa saattoi pilkistää kuviollinen tapetti ja rykelmä valokuvia ja tauluja. Huoneissa näkyvät kuitenkin myös uuden tieteellisen lääkäriyden merkit, kuten tutkimusvälineet, tutkimuspöytä ja vaikuttavan näköinen kokoelma purkkeja ja purnukoita - parantajan rohtoja, jotka herättivät potilaassa luottamuksen lääkärin ammattitaitoon.

Potilaan tutkimiseen ja hoitamiseen tarkoitetut välineet ovat aina olleet valikoiduin osin näkyvillä lääkärin työtilassa. Tämä on ollut paitsi käytännöllistä myös potilaan ja lääkärin suhdetta jäsentävää: ne ovat tuoneet arvovaltaa ja muistuttaneet lääkäri koulutuksen tuomasta osaamisesta. Lääkärin työn käsityöläispuoleen kuuluvat tutkimus- ja hoitovälineet ovat säilyneet sadan vuoden periodilla samankaltaisina. Stetoskooppi, verenpainemittari, ruiskut, pihdit, tähystimet, veitset, kielilasta, letkut, refleksivasara, neulat, tupot ja taitokset, erilaiset desinfektioaineet ja eri erikoisaloille tyypilliset instrumentit ovat pienin variaatioin säilyneet niin lääkärinlaukuissa kuin vastaanotoilla. Vain laboratorio on siirtynyt mukana kuljetettavasta mallista pitkälti lääkärin varsinaisen työn ulkopuolelle (5). Reseptilomakkeet ja kaavakkeet ovat vähentyneet, kun kynän ja paperin on lääkärin pöydällä 2000-luvulla korvannut näyttöpääte, jota on myös syytetty tunkeutumisesta potilaan ja lääkärin väliin. Käytännön työtä ovat helpottaneet erilaiset työn rutiinipuolen apuvälineet, kuten sanelulaitteet ja myöhemmin matkapuhelin, joka vapautti päivystäjän työtilastaan sallien lääkärin liikkumisen pois tapahtumien ytimestä.

Siirtymiä tilassa

Työtila on sadan vuoden kuluessa paitsi muuttunut, myös kulkenut kauemmas työn tekijästä - se ei ole enää aivan seinän takana tai pihan toisella puolella. Vapaa- ja työajan eriytymistä on siis seurannut myös työtilan loittoneminen tekijästään. Eräs suurista muutoksista on ollut työn painottuminen lääkärin persoonaan perustuvan vuorovaikutuksen sijaan laboratoriolääketieteen, teknologian ja tieteen värittämään työhön. Tämä siirtymä on näkynyt voimakkaasti myös lääkärin työtilassa, joka on vähitellen muuttunut potilaiden kodeista ja yksityisvastaanotoista laitoksiksi. Lääketieteen sirpaloituessa lääkäri on tarvinnut yhä enemmän laitteita, koneita ja vuodepaikkoja spesialiteettinsa toteuttamiseen, ja lääkärinlaukkua talosta toiseen kantava praktikko on muuttunut harvinaisuudeksi. Toisaalta tilan pohtiminen kiteyttää myös lääkärintyön muuttumattomuuden: loppujen lopuksi työn ydinkokemus ei ole kiinni paikasta, vaan lähtökohdiltaan työssä on ja on ollut kysymys avun pyytämisestä ja sen antamisesta.